Кір

За визначенням ВООЗ, випадком корі може вважатися, будь яке захворювання, яке супроводжується підвищенням температури тіла, появою макулопапульозної висипки, а також кашлю, риніту або кон’юнктивіту.
Збудником корі є вірус, що містить РНК.
Він належить до сімейства Paramixoviridae роду Morbillivirus. Містить 6 структурних білків.

Вірус корі – це специфічний плеоформний вірус, оточений ліпідною оболонкою розміром 120-250 нм.
Вірус не стійкий у зовнішньому середовищі, чутливий до ультрафіолетового випромінювання, сонячного світла, висихання, але при охолодженні (від -15 до – 70С ) зберігає свої властивості протягом 5 років, а при температурі 4С – 5 місяців.
Поза організму при кімнатній температурі вірус гине протягом 30 хв., тому заключна дезінфекція при корі не потрібна.

Епідеміологія

Джерело інфекції – хвора на кір людина. Хворий виділяє вірус в останні 48 годин інкубаційного періоду, весь катаральний період і п’ять днів після появи висипань;
Передача інфекції – повітряно -крапельна. Вірус потрапляє в навколишнє середовище під час чхання, кашлю, розмови. Там він знаходиться в підвішеному стані у вигляді повітряно- крапельних аерозолей і може переноситися на великі відстані (в сусідні приміщення, з одного поверху на інший).

Контактним шляхом, через третіх осіб, через продукти харчування вірус не передається.

Патогенез

Вхідні ворота при корі – слизові оболонки верхніх дихальних шляхів і кон’юнктиви очей;
Первинна реплікація вірусу відбувається в підслизовому шарі і в регіональних лімфатичних вузлах;
Первинна вірусемія розвивається з третього дня інкубаційного періоду. При цьому кількість вірусів не велика, і вони можуть бути нейтралізовані імуноглобуліном. Це використовують для проведення пасивної імунопрофілактики;
Повторна вірусемія розвивається з сьомого дня інкубаційного періоду, коли віруси фіксуються в клітинах шкіри, кон’юнктивах очей, дихальних шляхах, спричинюючи в них дистрофічні зміни .
Характерно для кору утворення в епітелії дихальних шляхів багатоядерних гігантських клітин. Ці клітини швидко зникають, але на їх місці можливий розвиток гігантоклітинних пневмоній (пневмоній з тяжким перебігом). При розвитку ранніх пневмоній при корі, причиною їх також є мікроби (гемофільна паличка, стафілококи, пневмококи);
Ушкодження шкіри проявляється висипаннями (розвивається інфекційно -алергічний дерматит). При цьому виражений ексудативний компонент виникає внаслідок взаємодії вірусних антигенів з сенсибілізованими лімфоцитами в ендотелії судин і клітинах шкіри;
При корі розвивається імуносупресія (знижується клітинний імунітет). Це відбувається у зв’язку з ушкодженням Т- лімфоцитів (розвивається лімфопенія) і порушенням функції моноцитів (збільшується продукція інтерлейкінів);
Імуносупресія може призвести до розвитку бактеріальних ускладнень. Особливо це стосується дітей до трьох років життя, у яких зміни в Т- клітинному імунітеті зберігаються ще місяць після перенесеного захворювання;
Вірус кору викликає дефіцит вітамінів, особливо А і С.

Після перенесеного кору розвивається довічний, стійкий імунітет. Але можливо повторне захворювання при впливі на організм імуносупресивних факторів.

Клінічна картина.

Інкубаційний період кору – 9-17 днів.
У осіб, що отримали імуноглобулін може тривати до 21 -го дня.

Катаральний період.

Перші симптоми – сухий кашель, підвищення температури тіла до 38 – 39С, закладеність носа. На 2-3 день посилюється кашель, з’являється гіперемія кон’юнктив, світлобоязнь, склерит. Слизові оболонки м’якого піднебіння, рота стають червоними, набряклими.

Характерна поява на м’якому піднебінні енантеми і патогномонічних для кору плям Бельського-Філатова-Коплика. Ці плями частіше знаходяться в ділянці малих корінних зубів, і мають вигляд червоних плям з білими точковими елементами в центрі (як манна крупа). Також їх можна знайти на слизовій оболонці кон’юнктив, статевих органах.
З’являється світлобоязнь, сльозотеча, обличчя стає набряклим, схожим на обличчя плачучої дитини.

Період висипань.

Цей період починається через 4-5 днів від початку захворювання, коли з’являється дрібно або середньо- плямистий висип на обличчі. Висип з’являється на тлі посилення катаральних явищ, інтоксикації (температура тіла може підвищуватися до 38,5 -40С). На другий день – висипання з’являються на тулубі, елементи висипки стають великими за розмірами, з’являються папули. На третій день – висипання вражають шкіру верхніх і нижніх кінцівок.
Для кору характерна – етапність висипань.

Період пігментації (реконвалесценції).

З 2-5 дня висипань його елементи перетворюються на пігментні плями, відбувається це в тій самій послідовності, в якій і з’являвся висип.
Зменшуються катаральні явища, зникає інтоксикація, може з’явитися дрібно пластинчате лущення шкіри.
У період реконвалесценції відзначаються підвищена стомлюваність, сонливість, дратівливість, зниження опірності організму, астенізація.

За клінічними ознаками розрізняють форми:

Легку;
Середньо-тяжку;
Тяжку;
Мітигировану (ослаблену).

Зазвичай кір протікає в середньо-тяжкій формі.

За характером протікання розрізняють форми:

Типова;
Атипова (злоякісна, абортивна).

Злоякісний кір може протікати з геморагічним діатезом. Для цього варіанту характерно різке підвищення температури тіла до 40-41,5С, різноманітні неврологічні симптоми – судоми, ступор, який може перейти в кому. Важкий стан обумовлено пневмонією, вираженим геморагічним синдромом (носові, шлунково -кишкові кровотечі, ДВС- синдромом). На шкірі, видимих слизових оболонках швидко з’являються геморагічні висипання. Захворювання переважно закінчується летально.

Особливості протікання корі у дітей до 1 -го року життя.

Дитина може захворіти на кір з перших днів життя, якщо :

Вона була у контакті з вірусом корі;
Мати дитини до пологів не мала протикорового імунітету.

У новонароджених кір може протікати стерто. Температура нормальна або субфебрильна, катаральні явища виражені слабо, висипання не рясні, дрібно плямисті, відсутня етапність висипань. Після перенесеного захворювання у новонароджених протикоровий імунітет не формується, що може привести надалі до повторного захворювання.

У дітей до року кір протікає з такими ж симптомами, як і у старших дітей.
Характерно для цієї вікової групи виникнення бактеріальних ускладнень, часто уражається слизова оболонка кишечника (виникає діарея).

Дитина може інфікуватися кором внутрішньоутробно (вроджена інфекція), тоді захворювання протікає у вигляді підгострого склерозированного паненцефаліта, який проявляється відразу після народження дитини.

У вагітних при інфікуванні вірусом корі можуть бути передчасні пологи, мимовільні аборти.

У дорослих кір протікає важче, ніж у дітей. У них частіше розвиваються ускладнення пов’язані з вірусом корі.

Ускладнення кору.

1 . Викликані дією самого вірусу:

Пневмонія;
Серозний менінгіт, енцефаліт, енцефаломієліт;
Стенозуючий ларинготрахеобронхіт;
Ентероколіт;
Міокардит, перикардит;
Дефіцит вітаміну А;
Тромбоцитопенічная пурпура;
Безжовтяничний гепатит.

2 . Викликані вторинною бактеріальною інфекцією:

Бронхіт, пневмонія, плеврит;
Отит, синусит;
Стоматит, гінгівіт, глосит;
Блефарит, гнійний кон’юнктивіт, виразка рогівки, параорбітальна флегмона;
Гастроентероколіт;
Інфекція сечовивідних шляхів.

Діагностика:

В периферичній крові визначають лейкопенію, еозинофілію, моноцитопенію;
При цитологічному дослідженні (цитології) мазків з ротоглотки визначаються типові для вірусу багатоядерні гігантські клітини;
Серологічні методи – реакція гальмування гемаглютинації і реакція пасивної гемаглютинації, за допомогою, яких діагностують збільшення титру антитіл в динаміці в 4 рази і більше;
Методи імуноферментного аналізу визначають антитіла до вірусу корі IgM (визначаються в гострий період захворювання, з 2 -3-го дня появи висипань, досягаючи пікових концентрацій на 2-4 тижні) і IgG (з’являються пізніше, визначаються протягом декількох років і свідчять про перенесене захворювання).

Лікування

Хворі на кір зазвичай лікуються амбулаторно. Госпіталізації підлягають важкі форми захворювання або коли є ускладнення, при супутній енцефалопатії, енцефаліті, психопатії. Також госпіталізуються хворі за епідемічними або соціальними показаннями.

При неускладнених формах корі треба дотримуватись:

Постільного режиму на час всього періоду лихоманки;
Дієти (стіл № 13);
Провітрювати приміщення.

Лікування кору симптоматичне, так як етіотропне лікування відсутнє.
При інтоксикації – рясне пиття, при гіпертермії – парацетамол 10-15 мг/кг або
ібупрофен 5-10 мг/кг всередину. При гнійному кон’юнктивіті призначають інсталяції в очі 20 % сульфацил натрію. При кашлі призначають відвари трав, мікстури від кашлю, пертусін, бутамірат.
Необхідний ретельний догляд за шкірою та слизовими оболонками.

При важкому перебігу корі у дітей до 3- х років призначається нормальний імуноглобулін в дозі 0,25 мл/кг в/м. Можна вводити внутрішньовенні форми імуноглобулінів.

Показано при корі призначення вітаміну А, так як він знижує ризик розвитку ускладнень і тяжкість хвороби. Призначається вітамін А у дітей після 6 міс. разом з вітаміном С.

Лікування ускладнень кору проводиться по відповідних їм протоколах.

Профілактика.

Для профілактики кору використовують вакцинацію живою коровою вакциною.

Вакцинацію також роблять контактним особам віком до 30 років (які не хворіли кором і не вакциновані). Ця вакцинація проводиться, якщо з моменту контакту пройшло не більше 72 години, і до неї немає протипоказань.

Контактним дітям віком від 3 міс. до 3 років з протипоказами до вакцинації, вагітним – призначається нормальний імуноглобулін в дозі 0,25 мл/кг. Імуноглобулін вводиться, якщо з моменту контакту пройшло не більше 5 днів.

Якщо діти відвідували дитячий колектив і були в контакті з хворим на кір – на них накладається карантин з 9 -го по 17 -й день з дня контакту. У дітей, що отримали імуноглобулін карантин триває до 21 -го дня.

Хворий на кір заразний протягом:

Останні 48 годин інкубаційного періоду;
Весь катаральний період;
Чотири дні з моменту появи висипу;
Якщо кір ускладнився енцефалітом, пневмонією, то він заразний до 10 дня з моменту появи висипань;
Пацієнти з імунодефіцитними станами заразні протягом усього протікання хвороби.

Приміщення, де знаходиться хворий, слід провітрювати щодня 30-45 хвилин.

На закінчення хочеться відзначити основні положення, які потрібно знати про кір:

Індекс контагіозності – 95-98 %;
Появі висипки передують: кашель, кон’юнктивіт, гіперемія слизової оболонки рота, енантема, плями Бельського-Філатова-Коплика;
Висипання з’являються на тлі наростання гіпертермії;
Висипання поетапне – обличчя, тулуб, кінцівки;
Етіотропного лікування немає;
Призначення вітаміну А знижує ризик розвитку ускладнень;
Профілактика планова: вакцинація у віці 12 міс., ревакцинація в 6 років;
Профілактика екстрена вакцинація протягом 72 годин від моменту контакту з хворим, імуноглобулін.

Михайло Любко