Пароксизмальна тахікардія у дітей

Пароксизмальна тахікардія у дітей це напад раптового прискорення серцевого ритму більше 200 ударів на хвилину у молодших дітей і більше 150-160 ударів на хвилину у старших. Тривалість цього нападу може бути від декілька хвилин до декілька годин. Приступ має специфічні прояви на ЕКГ. Характерно раптовий початок і раптове припинення нападу.

Виділяють форми пароксизмальної тахікардії:

Надшлуночкова (суправентрикулярна);
Шлуночкова (вентрікулярна).

Їх розрізняють по ЕКГ. При надшлуночковій тахікардії зубець Р пов’язаний з комплексом QRS, при шлуночковій тахикардии визначають передсердно- шлуночкову дисоціацію.

Надшлуночкова тахікардія.

У більшості випадків має функціональний характер.

Причинами можуть бути:

Неврози на тлі ушкодження ЦНС;
Гіпертензійного- гідроцефальний синдром,
Вегето- судинна дистонія з симпатико-адреналовими кризами;
Синдром WPW (коли є додаткові шляхи проведення);
Органічні ураження серця (кардіоміопатії, міокардит, вади серця).

Клінічно характерно:

Напад починається раптово, відчувається сильне серцебиття, запаморочення, нестача повітря, слабкість, страх смерті. Відзначаються блідість шкіри, поліурія, підвищене потовиділення, нудота. Тони серця хлопаючі, гучні, частоту серцебиття неможливо порахувати, набухають шийні вени. При тривалому нападі може розвинутись серцева недостатність (гіпотонія, задишка, зниження діурезу).

Параклінічні критерії.

На ЕКГ – при передсердній формі реєструється ряд послідовних передсердних екстрасистол (не менше 4-6 з частотою більше ніж 160 за хвилину). Зубець P різноманітної форми (+, -) або не визначається. Комплекс QRS незмінений. Може супроводжувати не повна AV- блокада I – II ступеня. Найбільш інформативним для діагностики є черезстравохідне електрофізіологічне дослідження провідної системи серця і добове ХМ (Холтерівське моніторування).

Лікування.

Виконують послідовно рефлекторні заходи, які стимулюють блукаючий нерв.

Дітям старше 3-4 років проводять:

Пробу Вальсальви (натужування при закритому носі протягом 10 секунд);
Масаж в ділянці сонної артерії (каротидного синуса) протягом 5-10 секунд праворуч, а потім ліворуч;

У дітей старше 7 років додатково використовують прийоми:

Натискання на корінь язика шпателем;
Повільне, глибоке ковтання;
Обтирання холодною водою.

Пробу Ашнера (натиснення пальцями на очні яблука) у дітей не застосовують, через можливість розвитку відшарування сітківки.

Призначаються :

Седативні засоби: корвалол, валокардін, валеріана (1 крапля на рік життя);
Аспаркам по 1/3 – 1 табл. залежно від віку.

При відсутності ефекту від рефлекторних прийомів і седативних засобів – застосовують антиаритмічні препарати в такій послідовності:

Верапаміл 0,25 % в/в повільно (без розчинення ) під контролем АТ і ЧСС в дозі: до 1 -го року – 0,4-0,8 мл, 1-5 років – 0,8-1,2 мл, 6-10 років – 1,2-1,5 мл, 11-15 років -1,5-2,0 мл.
Верапаміл протипоказаний при суправентрикулярній формі пароксизмальної тахікардії з аберантними шлуночковими комплексами, у дітей до року (розвиток важкої гіпотонії), при синдромі WPW. Препарат не призначають разом з хінідином і бета- адреноблокаторами;
АТФ 1 % розчин в/в струйно, швидко в дозі 0,5-1,0 мл дошкільникам і 1,0 – дітям шкільного віку;
Аймалін (гілурітмал) 2,5 % в/в повільно на 10,0-20,0 мл 0,9 % розчину NaCl в дозі 1 мг/кг;
Дигоксин 0,025 % в/в або в/м. Доза насичення 0,03-0,05 мг/кг. Темп насичення – 3 дні. Підтримуюча доза – 1/5 – 1/6 дози насичення. Дигоксин протипоказаний при суправентрикулярній формі пароксизмальної тахікардії з аберантними шлуночковими комплексами;
Якщо немає ефекту від терапії, то Аміодарон 5 % розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5 % розчину глюкози в дозі 5 мг/кг;
Якщо немає ефекту – проводиться черезстравохідна електрокардіостимуляція або електроімпульсна терапія.

Шлуночкова тахікардія.

Причини:

Органічні ураження міокарда (кардіоміопатії, кардити, вади серця, постміокардитний кардіосклероз, інтоксикація препаратами дигіталісу, хінідином, гіпо і гіперкаліємія, синдром подовженого інтервалу QT);
Дуже рідко розвивається при вегетативних дисфункціях, психо- емоційному і фізичному перенапруженні, тиреотоксикозі.

Клінічно характерно:

Початок нападу суб’єктивно не вловлюється;
Стан дитини завжди важкий;
Пульсація шийних вен менша частоти пульсу;
Проби, які впливають на вагус не ефективні.

Хронічна шлуночкова параксизмальна тахікардія (безперервно- рецидивуюча) – викликає тяжкі гемодинамічні розлади і є загрозливим станом для життя (може перейти у фібриляцію шлуночків з прогресуванням недостатності кровообігу).

Параклінічні критерії.

На ЕКГ: реєструються «залпи» послідовних шлуночкових екстрасистол (більше 5) з короткими періодами синусового ритму. Комплекс QRS широкий (більше 0,1 сек.), деформований, зубець Т дискордантний головному зубцю комплекса QRS. Зубець Р визначається рідко у зв’язку з накладенням на інші елементи ЕКГ.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія може бути моно або поліморфна. Поліморфна або хаотична тахікардія є загрозою для розвитку фібриляції шлуночків. Одним з варіантів поліморфної шлуночкової тахікардії є тахікардія типу «пірует».

Група ризику раптової серцевої смерті:

Повторні синкопальні стани;
Поліморфна форма пароксизмальної тахікардії;
Брадикардія менше 48 ударів на хвилину в нічний час;
Подовження інтервалу QT більше 480 мс, альтернація зубця Т, паузи ритму більше 1,5 сек., присутність пізніх потенціалів шлуночків.

Лікування.

Режим – з обмеженням фізичних навантажень, достатньою тривалістю сну, прогулянками на свіжому повітрі. Під час нападу – ліжковий режим. Заняття спортом протипоказані.

Дієта повинна містити вітаміни, калій і магній (родзинки, курага, печена картопля, сухофрукти). Протипоказані чай, кава, шоколад.

Зняття нападу:

Лідокаїн 1 % в/в повільно в дозі 1-1,5 мг/кг. При відсутності ефекту можна повторити введення лідокаїну через 5-10 хв. в половинній дозі;
Якщо немає ефекту – аймалін (гілурітмал) 2,5 % розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 0,9 % розчину NaCl в дозі 1 мг/кг;
Якщо немає ефекту – в/в введення аміодарону 5 % розчину дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5 % розчину глюкози в дозі 5 мг/кг;
Якщо немає ефекту – проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.

Для профілактики тромбоемболії у хворих з мітральним пороком серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, тромбоемболіями в анамнезі до і після планової електричної кардіоверсії протягом 2-3 тижнів призначають непрямі антикоагулянти (фенілін, неодикумарин).

При наявності додаткового джерела тахікардії, після проведення електрофізіологічного обстеження використовують метод радіочастотної абляції.

Якщо відсутня ефективність від консервативної терапії – проводиться імплантація кардіовертера-дефібрилятора.

Проводиться терапія основного захворювання.
За показаннях призначаються нейротропні засоби .
Серцеві глікозиди при шлуночковій пароксизмальній тахікардії протипоказані.

На закінчення хочеться відзначити, що можна проводити противорецидивну терапію пароксизмальної тахікардії, яка повинна враховувати електрофізіологічні механізми її розвитку і включати вплив на нейровегетативную основу аритмії.

Михайло Любко