До важких і небезпечних захворювань дитячого віку відноситься стеноз гортані у дітей.
Причиною стенозу можуть бути: гострий ларинготрахеїт (несправжній круп), епіглотіт (запалення надгортанника), дифтерія гортані (справжній круп), стороннє тілом гортані та інші.
Серед перерахованих причин найбільш часто зустрічається стеноз гортані при гострому ларинготрахеїті. Тому надалі мова піде про це захворювання.
Гострий ларинготрахеїт виникає в наслідок запалення гортані в ділянці підзв‘язкового простору і голосових зв’язок.
Етіологія його переважно вірусна. Серед вірусів провідна роль належить парагрипу (75%), менш частіще грипу, корі, аденовірусній інфекції.
Бактеріальна флора також може викликати це захворювання, особливо у дітей з алергічною схильністю і фоновими захворюваннями (паратрофія, вроджений стридор та ін.)
Гострий стенозуючий ларинготрахеїт частіше розвивається у дітей до трьох років.
Цьому сприяють анатомо-фізіологічні особливості гортані у дітей:
• Форма гортані у дітей воронкоподібна, тоді як у дорослих має форму циліндра;
• Саме вузьке місце гортані у дітей – підзв’язковий простір, який обмежений персневидним хрящем;
• У зоні підзв’язкового простору велика кількість слизоутворюючих залоз (з віком їх стає менше);
• Підслизова тканина в зоні персневидного хряща дуже добре виражена. В зв’язку з цим підвищена схильність до набряку.
• Слизова в підзв’язковому просторі вкрита циліндричним епітелієм, який легко піддається десквамації. З віком циліндричний епітелій замінюється плоским.
• У зв’язку з десквамацією епітелію оголюється велика рефлексогенна зона (парасимпатична іннервація). Це збільшує схильність до ларінгоспазму.
Патогенез цього захворювання полягає в порушенні прохідності дихальних шляхів.
Фактори, що призводять до стенозування гортані:
• Набряк слизової оболонки гортані (підзв’язкового простору). Доведено, що набряк слизової на 1 мм зменшує просвіт гортані і трахей на 75%, а опір дихальних шляхів збільшується в 16 разів;
• Накопичення слизу, ексудату в просвіті гортані. Розвивається обтураційний синдром;
• Спазм м’язів гортані та голосових зв’язок.
Основні клінічні симптоми стенозуючого ларинготрахеїту:
• Охриплість голосу (наростає при посиленні набряку слизової аж до афонії);
• Грубий “гавкаючий” кашель (високочастотний);
• Інспіраторна задуха (затруднений вдох). Приєднання експіраторної задухи (затруднений видих) вказує на наростання тяжкості стенозу.
Стеноз гортані зазвичай починається раптово (частіше в нічний час), коли переважає парасимпатична нервова система. На тлі охриплого голосу з’являються сухий, «гавкаючий» кашель до якого приєднується стенотичне дихання. При неспокої дитини і фізичній активності наростає шумне дихання і задуха.
Розрізняють IV ступеня стенозу:
• I – компенсована;
• II – субкомпенсована;
• III-декомпенсована;
• IV – асфіксія.
– При I ступені стенозу задуха і шумне дихання з’являється при емоційному або фізичному навантаженні. Ознаки гіпоксії відсутні.
– При II ступені стенозу задуха і шумне дихання відмічається в стані спокою. Дитина збуджена. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура (западіння нижнього краю грудини, над і підключичних ямок, міжреберних проміжків). Аускультативно дихання в легенях прослуховується, з’являються сухі хрипи. Наявні ознаки гіпоксії (періоральний ціаноз та акроцианоз, сатурація нижче 90%).
– При III ступені стенозу з’являються ознаки декомпенсації дихання. Виражений неспокій дитини. Підвищена робота дихальної мускулатури не попереджує розвиток гіпоксії. Дихання стає аритмічним, посилюється западіння нижнього краю грудини під час вдоху (майже до хребта).
Характерною ознакою стенозу III ступеня є приєднання апное, яке вказує на фізичне виснаження дихальних м’язів. Аускультативно дихання різко ослаблене, в нижніх відділах легень зовсім не прослуховується. На глибині вдоху з’являється крепітація. Виражені ознаки гіпоксії (ціаноз шкірних покривів, тахікардія, парадоксальний пульс).
– IV ступінь – асфіксія. Стан вкрай важкий. Дитина в коматозному стані. Дихання поверхневе, часте, аритмічне з періодичними апное. Можуть бути судоми. Брадикардія, яка може перейти в асистолію. Гіпоксія досягає крайніх значень, розвивається виражений, комбінований ацидоз.
Лікування стенозуючого ларинготрахеїту.
Лікування залежить від ступеня стенозу гортані.
При I ступені стенозу проводиться місцева, відволікаюча терапія яка спрямована на поліпшення венозного відтоку і нормалізації лімфовідтоку. Тепле дозоване пиття. Сухе тепло на шию. Хороший ефект спостерігається від інгаляцій з фізіологічним розчином, протинабрякової сумішші (до складу якої входить гідрокортизон).
Є рекомендації проводити інгаляції через небулайзер пульмікортом.
Призначаються антигістамінні препарати (бажано III покоління).
При II ступені стенозу проводиться:
• Інгаляція теплим, зволоженим киснем (перерва інгаляції через кожні 8 годин);
• Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль (седуксен, дроперидол, оксибутират натрію);
• Глюкокортикоїди 10 мг / кг на добу по преднізолону. Доза розраховується на 4-6 прийомів без урахування біологічного ритму. Терапію глюкокортикоїдами проводять кілька днів.
З другого дня їх дозу поступово знижують;
• Антигістамінні препарати у вікових дозах;
• Антибіотики призначають по показах;
• Лікування бронхообструктивного синдрому (муколітики, бронхолітики, терапія грудної клітки);
• При інфузійній терапії не допускати гіперволемії. Як правило в першу добу об’єм рідини не повинен перевищувати 80% від фізіологічної норми;
• Санація трахео-бронхеального дерева.
При III ступені стенозу проводиться медикаментозне лікування аналогічне II ступені плюс інтубація трахеї.
Інтубація виконується без використання міорелаксантів. Інтубаційна трубка береться на розмір менше від необхідної по віку.
Переваг оротрахеальної чи назотрахеальной інтубації не виявлено.
Інтубаційну трубку міняють кожні 48 годин.
При неможливості провести інтубацію трахеї робиться трахеостомія.
При стенозі IV ступеня проводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку головного мозку.
На закінчення хочеться відзначити, що лікування стенозуючого ларинготрахеїту в основному полягає в проведенні інгаляційної терапії і застосуванні глюкокортикоїдів (так званої “медикаментозної” інтубації).
Потрібно робити все необхідне, що б не збільшувалася ступінь стенозу. Існує таке неписане правило, що лікування стенозу потрібно проводити на ступінь вище (тобто, якщо у дитини просто ларингіт проводити лікування як при стенозі I ступеня, якщо I ступінь то проводити лікування як при II ступеня і т.д.).
