Токсикоз з ексикозом у дітей

Токсикоз з ексикозом у дітейТоксикоз з ексікозом у дітей (зневоднення організму) це неспецифічна реакція організму на пошкодження, викликане інфекційним агентом, в основі якого лежить порушення водно-електролітного обміну, гемодинаміки, кислотно-основної рівноваги внаслідок значних втрат води та електролітів.

Зневоднення організму у дітей може зустрічатися при різних захворюваннях (ГРВІ, пневмоніях, менінгітах, хірургічних захворюваннях та ін.). При цьому причиною втрат рідини можуть бути гіпертермія, задуха, блювання, парез кишківника.

Але найбільш частою причиною зневоднення організму є різні кишкові інфекції (ротавірусна інфекція, ешеріхіоз, сальмонельоз, стафілококова інфекція та ін.).
Тому надалі мова буде йти про кишковий токсикоз з ексікозом.

Клінічна картина кишкового токсикозу з ексікозом залежить від кількості втраченої маси тіла.

Розрізняють 3 ступеня дегідратації.

I ступінь. Втрата маси тіла до 5%. Незначна спрага, губи сухі, сухість у роті, неспокій, помірна тахікардія, незначне зниження діурезу, стілець до 5-ти разів на добу. Тургор тканин збережений, АТ в межах норми, серцева діяльність задовільна.

II ступінь ексикозу. Втрата маси тіла від 5% до 10%. Визначається сухість слизових оболонок рота і шкірних покривів. Тургор тканин знижений, шкіра легко збирається в складку і швидко розправляється. Часта блювота, рідкий стілець до15 разів на добу, загострення рис обличчя, западіння великого тім’ячка. Помірно виражені гемодинамічні порушення - мармуровий малюнок шкіри, симптом «білої плями», холодні кінцівки.
Виражені тахікардія, олігурія.

 III ступінь ексикозу. Втрата маси більше 10%. Стан дитини важкий: свідомість порушена, тони серця глухі, аритмія, задуха. Стілець дуже частий, більше 15-20 разів на добу, багаторазова блювота. Крім сухості шкірних покривів, «стояча» шкірна складка, сухість склер, слизової рота, дихальних шляхів, в першу чергу слизової оболонки гортані (осиплий голос аж до афонії).

Також розрізняють 3 типи дегідртаціі (залежно від втрат води і електоролітів):

  • Ізотонічна (зустрічається у 80% випадках)
  • Гіпертонічна (вододефіцитна);
  • Гіпотонічна(соледефіцитна).

Ізотонічна  дегідртація (поза-і внутрішньоклітинне зневоднення з рівномірною втратою води та електролітів) зустрічається найчастіше в початковому періоді кишкової інфекцій, не має чітких специфічних клінічних проявів і відповідає  I, рідше II ступені ексикозу. Відзначаються спрага, неспокій, сухість слизових оболонок.

Гіпертонічна дегідртація (вододефіцітна) розвивається, коли втрата води більше ніж електролітів (блювання та рідкий водянистий стілець на тлі гіпертермії і задухи). Внаслідок переважаючої втрати води над електролітами зростає осмолярність плазми (за рахунок підвищення натрію). Вода з клітин переміщається в інтерстицій. Розвивається клітинна дегідратація.

Клінічно хворі довго утримують гемодинаміку. Характерна спрага. Рано розвиваються неврологічні порушення (центральна гіпертензія, занепокоєння, дратівливість). Можуть бути судоми, які випереджають втрату свідомості.

Симптоми:

Гіпертермія, виражена спрага, неспокій, нерідко - збудження, порушення сну. Сухожильні рефлекси підвищені, тахікардія, тони серця ясні, звучні, АТ нормальний або підвищений.

Гіпотонічна  дегідртація (соледефіцітна) виникає, коли втрата електролітів (натрію) більше ніж води. В наслідок зниження натрію відзначається низька осмолярність плазми. Вода з інтерстицію йде в двох напрямках у ОЦК і клітину. Характерна нестійка гемодинаміка (виснажується інтерстицій). Виникає набряк клітин.
У першу чергу пошкоджується ЦНС. Стовбурова симптоматика. Втрата свідомості, а потім судоми.

Симптоми:

Відмова від пиття. Млявість. Адинамія. Шкірні покриви сірі, холодні, тургор значно знижений, відзначається мармуровість і акроціаноз. Олігоанурія. Пульс частий, слабкого наповнення, тони серця приглушені, артеріальний тиск знижений. М'язова гіпотонія і гіпорефлексія. Велике тім’ячко втягнуте, очні яблука запалі, м'які. Шкірна складка не розправляється.

При втраті маси тіла більше 10% розвивається гіповолемічний шок, ДВЗ-синдром, тонічні судоми. Відзначаються прояви гіпокаліємії: м'язова гіпотонія, метеоризм, парез кишківника, гіпорефлексія.

Для визначення ступеня та виду зневоднення, корекції лікування необхідні
лабораторні дослідження.

Дослідження рівня натрію і калію дозволяє уточнити вид ексикозу. Показник гематокриту (співвідношення числа еритроцитів і всього об'єму крові) виявляє ступінь дегідратації.
ЦВД вказує сумарно на ефективність роботи серця і стан гемодинаміки.

Рівень залишкового азоту і сечовини дає уявлення про стан функції нирок. Рівень білка плазми крові свідчить, з одного боку, про ступінь дегідратації, а з іншого, - про стан білкового обміну.

При ізотонічному ексикозі - натрій у сироватці крові в нормі
(норма Na - 130-150 ммоль/л), показники загального білка помірно підвищені.

При гіпертонічному ексикозі - рівень натрію, гемоглобіну, загального білка в плазмі крові підвищений, екстрекція натрію з сечею збільшена, що спричинює високу питому вагу сечі.

При гіпотонічному ексикозі показник гематокриту підвищується на 10-12% в порівнянні з віковою нормою, рівень натрію знижується (Na нижче 130 ммоль/л). Відзначається гіпокаліємія (до 3 ммоль/л і нижче). Показники залишкового азоту і сечовини підвищені. За результатами аналізу сечі - білок, поодинокі еритроцити, ацетон, глюкозурія. ЦВТ знижене.

Лікування.

Завдання - ліквідувати дефіцит маси тіла, відновити гомеостаз.

Дефіцит маси усувають за допомогою регідратаційної терапії. Залежно від тяжкості порушень можна відпоювати хворого або вводити рідину парентерально.

Об‘єм добового кількості рідини визначається з урахуванням:

  • Ступеня ексикозу;
  • Триваючих патологічних втрат води;
  • Добової фізіологічної потреби в рідині організму.

Починають лікування з промивання шлунку. Для цього використовують фізіологічний розчин або розчин Рінгера. Загальний об‘єм для промивання: у дітей до року - 100 мл/міс, до 3 років - 1,5 - 2 л. Якщо блювання багаторазове і незупинне то після промивання у шлунку залишають зонд для постійного відсмоктування вмісту.

Оральна регідратація

Оральну регідратацію призначають при ексикозі  I - II ступеня, її проводять глюкозосолевими розчинами (регідрон, гастроліт, ораліт, хумана електроліт та ін.). Додатково можна давати кип'ячену воду, чай з лимоном, компоти, рисовий, морквяний і вівсяний відвари, мінеральну воду.

Оральну регідратацію проводять в 2 етапи до припинення втрат рідини. Перший етап здійснюються за 6 год.

Рідину дають дрібно (кожні 5-10 хв), малими порціями (по 1-2 чайні ложки). Оральна регідратація не повинна припинятися і вночі, під час сну дитини, тоді рідина вводиться через соску, шприцом або піпеткою. За наявності одно або дворазової блювоти регідратація не припиняється, а переривається на 5-10 хв. і потім знову продовжується.

Об'єм рідини для дітей грудного віку при ексикозі I ступеня становить у середньому 50 мл/кг, а при II ступені 80 мл/кг. За перший етап регідратаційної терапії дитина повинна випити стільки рідини, скільки у неї визначався дефіцит маси тіла.

Подальша тактика лікування залежить від результатів обстеження через 6 годин. При відсутності ознак ексикозу можна переходити до другого етапу (підтримуюча терапія).

Якщо симптоми ексикозу зберігаються, але стан покращується, можна продовжити оральну регідратацію протягом наступних 6 годин в обсязі - 50 - 90 мл/кг, а потім перейти на підтримуючу регідратацію. При збереженні ознак ексикозу і відсутності поліпшення потрібна внутрішньовенна инфузія.

Другий етап (наступні 18 годин) забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині і компенсує триваючі втрати. Об'єм рідини для другого етапу визначається патологічними втратами що продовжуються і становить у середньому 80-100 мл/кг. Втрата рідини у грудних дітей визначаються шляхом зважування сухих, а потім використаних памперсів або пелюшок.

При оральній регідратації потрібно враховувати патологічні втрати, і проводити корекцію об’єму кожні 6 годин.

Орієнтовні втрати рідини з випорожненнями при помірному проносі (5-7 разів на добу) становить - 30-40 мл/кг, при сильному проносі (8-14 раз на добу) - 70-90 мл/кг і при профузному проносі (15 разів на добу і більше) - 120 -140 мл/кг.

Ефективність оральної регідратації оцінюють по зменшенню ознак зневоднення і збільшенні маси тіла. Надбавка маси тіла біля 6% в 1-й день лікування і 2 - 4% - у наступні дні, вважається ознакою адекватної регідратаціоної терапії.

Покази для проведення інфузійної терапії :

  • Неефективність оральної регідратації;
  • Виражений токсикоз з ексікозом;
  • Нестримне блювання;
  • Ознаки шоку;
  • Коматозний стан.

Інфузійна терапія

Якщо є прояви шоку - проводиться фаза екстреного відновлення ОЦК, яка займає від 1 до 2-х годин (не більше 2-х годин). Об'єм рідини 20 мл/кг/год.
Фаза вважається закінченою, якщо у хворого відновився діурез.

Під час проведення цієї фази спостерігаєм за хворим (може наростати легенева гіпертензія, може з'являтися II тон над легеневою артерією, збільшуватись тахікардія, глухість тонів серця, посилюватись брадикардія). Дихання стає більш жорстким. Стежимо за розмірами печінки, за наростання ЦВТ.

Фаза екстреного відновлення ОЦК проводиться без симпатоміметичної підтримки. Допамін призначається після першої години терапії. В умовах метаболічного ацидозу допамінові рецептори не чутливі. Починають з дози 4-6 мкг/кг/хв.

У цій фазі переливають ізотонічний розчин NaCl, якщо артеріальний тиск знижений тоді гідроксіетілкрохмали або 5% альбумін в дозі 10 мл/кг.

Друга фаза - відновлення інтерстиціальної рідини.

Загальний обсяг рідини складається з добової фізіологічної потреби + патологічні втрати + дефіцит рідини, з якою поступив у стаціонар.

Фізіологічна потреба:

Існує кілька методів орієнтовного розрахунку добової кількості рідини:

  • Схема по Денису (враховує фізіологічну потребу + патологічні втрати);
  • Формула з використанням показників натрію в плазмі крові, гематокриту;
  • Метод розрахунку за номограмою Абердіна по модифікації  І.І. Глазмана, який застосовується зазвичай в реанімаційних відділеннях.
    У новонароджених - 150 мл/кг, 3 міс-140 мл/кг, 1 рік - 120 мл/кг, в 4 роки -100 мл кг, 10 років - 70 мл/кг, 14 років - 50 мл/кг, дорослі - 40 мл/кг.

Можна визначити фізіологічну потребу в рідині по американській схемі, де розраховується рідина на кг на годину:

  • до 10 кг = 4 мл/кг/год;
  • з 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл помножити на кожний кг більше десяти)/год;
  • більше 20 кг = 60 мл + (1 мл помножити на кожний кг більше двадцяти) /год.

Приклад:

  • Дитині 10 кг необхідно вводити - 4 x 10 = 40 мл/год;
  • Дитині 15 кг необхідно вводити - 40 + (2 x5) = 50 мл/год;
  • Дитині 25 кг необхідно водити - 60 + (1 x 5) = 65 мл/год.

Тепер отриману суму множимо на 24 години, виходить об‘єм фізіологічної потреби на добу.

Патологічні втрати:

  • При підвищенні температури тіла на кожний градус вище норми - 10 мл/кг;
  • При задусі на кожні 10 дихань понад вікової норми - 10 мл/кг;
  • При проносі і блювоті - 20 мл/кг;
  • При парезі кишківника 20-40 мл/кг.

З розрахованого добового об‘єму, при ексикозі II ступеня внутрішньовенно вводимо 50% рідини, при ексикозі III ступеня внутрішньовенно - 70-80% рідини.

У перші 6 годин вводиться 50% необхідної рідини для в/в введення,
за наступні 6 годин -25%, за решта 12 годин - 25%.

На другий день проведення регідратаційної терапії рідину вводять рівномірно на протязі доби.

Для інфузійної терапії зазвичай використовують колоїди (гідроксіетілкрохмали, розчин альбуміну, реополіоглюкін) і кристалоїди (глюкоза і сольові розчини).

Колоїди при будь-якому ступені і при всіх видах дегідратації не повинні перевищувати ¼ від усієї введеної рідини.

Основними інфузійними розчинами є кристалоїди - сольові розчини (фізіологічний розчин NaCl, Рінгера, Ацесоль, Трисоль, Лактосол та ін), і 5% глюкоза.

  • При ізотонічної дегідратації співвідношення сольових розчинів до глюкози 1:1;
  • При гіпертонічній дегідратації співвідношення 1:2 (3);
    При гіпотонічній дегідратації співвідношення 2:1.

Якщо натрій нижче 120 ммоль/л потрібно проводити екстрену корекцію натрію - 12 мл/кг 3% NaCl протягом години або 6 мл/кг 6% NaCl. Далі корекція проводиться по дефіциту.
При цьому виді дегідратації рекомендують використовувати 10% глюкозу, і починати інфузію з колоїдів.

Токсикоз з ексікозом II-III ступеня завжди супроводжується електролітними порушеннями. Корекцію гіпокаліємії проводять частіш всього 7,5% розчином калію хлориду, в 1 мл якого міститься 1 ммоль, або 40мг чистого калію. Калій призначається з урахуванням фізіологічної потреби в дозі 1ммоль/кг на добу під контролі іонограми та ЕКГ. Внутрішньовенно вводять 0,3-1% розчини калію. Для цього 7,5% розчин калію хлориду розводять до потрібної концентрації  в 5-10% розчині глюкози. Не можна вводити препарати калію при брадикардії і анурії.

Препарати кальцію призначаються тільки при гіпокальціємії.

Порушення КОС усувають одночасно з ліквідацією недостатності кровообігу та дихальної недостатності. У більшості випадків корекція КОС проводиться 4% розчином натрію гідрокарбонату.

Якщо немає можливості лабораторного контролю КОС, то вводити розчин натрію гідрокарбонату внутрішньовенно слід тільки при важких станах і клінічних проявах ацидозу (мармуровість і ціаноз шкірних покривів,  токсичне дихання, порушення  свідомості та ін.) У цих випадках 4% розчин натрію гідрокарбонату вводять з розрахунку 2-2,5 мл/кг.

За час інфузійної терапії необхідно регулярно здійснювати корекцію введеної рідини під контролем таких показників:

Клінічні показники: динаміка симптомів інтоксикації, зневоднення, неврологічні розлади (необхідно зважувати дитину 2 рази на добу). Необхідний суворий щодобовий облік балансу рідини, тобто скільки вводиться і виводиться рідини (діурез, стілець, задуха). Баланс повинен відповідати змінам маси тіла.

Лабораторні показники: гематокрит, гемоглобін, загальний білок, електроліти, сечовина, креатинін, КОС, ЦВТ, ОЦК, АТ, pH, ВЕ, питома вага сечі.

На закінчення хочеться нагадати про ускладнення інфузійної терапії.

Надмірне, форсоване введення рідини зі швидкістю більше 10-14 крапель на хвилину за короткий період може стати причиною найнебезпечніших ускладнень - набряку мозку, судомного синдрому, серцевої недостатності.

Передозування глюкози може викликати водну інтоксикацію (судоми, м'язові посмикування), а надлишок колоїдів (гіперволемія) - брадикардію, артеріальну гіпертензію, правошлуночковую недостатність.

Михайло Любко

 


Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Можна використовувати XHTML теґи та атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>