Скарлатина – одна из форм стрептококковой инфекции, которая сопровождается сыпью, ангиной, лихорадкой, нередко дает осложнения инфекционно-аллергического, стрептококкового генеза.
Возбудитель скарлатины — β гемолитический стрептококк  (S.pyogenes).

Вначале немного о стрептококках.

Стрептококки – грамположительные микроорганизмы из семейства лактобацилл.
Стрептококки разделяются (от возможности гемолизировать эритроциты):

• β стрептококки (полный гемолиз);
• α стрептококки (частичный гемолиз);
• γ стрептококки (отсутствие гемолиза).

Также стрептококки разделяются на группы (в зависимости от строения оболочки) – А, В, С, D и т. д. (всего 21группа).

Наиболее значима группа А, в которую входит β гемолитический стрептококк S.pyogenes.

Стрептококки продуцируют гемолизины, ферменты, токсины. Стрептококковый токсин имеет 2 фракции – термостабильную и термолабильную. Термолабильной фракции отводится  наиболее важная роль в развитии скарлатины.

Клинические формы стрептококков:

• Streptococcus pyogenes — β стрептококк, группы А.
  Вызывает: фарингиты, ангины, хронические тонзиллиты, конъюнктивиты, инфекции кожи, раны, гломерулонефрит, ревматизм;
• Streptococcus agalactiae — β стрептококк, группы B.
  Вызывает: сепсис новорожденных, менингиты, остеомиелиты, пневмонии;
• Streptococcus dysgalactiae — β стрептококк, группы С.
  Вызывает: нефриты, септицемии;
• Enterococci  — γ стрептококк, группы D.
  Вызывает: сепсис новорожденных, заболевания мочевой системы;
•  Streptococcus canis — β стрептококк, группы G.
  Вызывает: инфекции рожениц, инфекции кожи, ран, эндокардиты, гнойные артриты;
• Streptococcus pneumonia — α стрептококк, не квалифицирован.
  Вызывает: пневмонии, отиты, синуситы, менингиты.

Пути передачи инфекции:

• Воздушно-капельный путь (при чихании, кашле, разговоре);
• Алиментарный путь (пищевой, через продукты);
• Контактно-бытовой путь (белье, игрушки, посуда). Возможна передача через третьи лица (предметы обихода, загрязнённые руки).

Больной на скарлатину заразен для окружающих на протяжении трех недель от начала заболевания (наиболее опасный в первые дни болезни).

Восприимчивость к скарлатине у людей высокая. Болеют те, у которых  отсутствует антитоксический иммунитет. После заболевания вырабатывается типоспецифический иммунитет, но возможно повторное заболевание от другого серовара стрептококка.

Формы скарлатины:

• Типичная форма (при которой имеются классические симптомы с локализацией воспаления в области миндалин);
• Атипичные формы:
  — раневая, ожоговая (ангина при этом отсутствует);
  — стертая (температура тела субфебрильная, ангина катаральная, сыпь маловыраженная, скудная);
  —  токсико-септическая форма (развивается обычно у взрослых, имеет бурное начало с развитием тяжелых, септических осложнений с поражением сердца, почек и сосудов).

Выделяют четыре периоды типичной скарлатины:

• Инкубационный период;
• Начальный период;
• Период высыпаний;
• Период рековалесценции.

Инкубационный период.

Длится от несколько часов до 7 дней.

Начальный период.

Считается от начала заболевания до появления высыпаний. Он обычно короткий. Длительность от несколько часов до 1-2 суток.

Основные симптомы этого периода:

• Ангина (ограниченная гиперемия ротоглотки с энантемой мягкого неба, боль в горле);
• Интоксикация (вялость, повышение температуры тела, рвота, головная боль).

Период высыпаний.

Характерным симптомом скарлатины есть высыпания. Экзантема мелкоточечная в виде мелких розеол размером 1-2 мм, расположенных близко друг от друга. Кроме типичных высыпаний возможны розовые мелко папулёзные высыпания.

Поочередность высыпаний (обычно):

1. Шея;
2. Верхняя часть груди;
3. Туловище;
4. Конечности.

Цвет высыпаний вначале ярко-красный, к  3-4 дню становится бледно-розовым. У некоторых больных на 2-3 день высыпания почти незаметны.

Может быть гиперемия кожи, которая длится несколько дней. При современном протекании скарлатины гиперемия кожи может отсутствовать.

Характерна определенная локализация высыпаний:

• Сгибательные поверхности конечностей;
• Живот;
• Боковые поверхности груди;
• Внутренняя поверхность бедер;
• Подмышечные и паховые складки.

В этих областях высыпания бывают более яркими, обильными и долго сохраняются.

Возможно появление мелких петехий, которые образовывают геморрагические стрелки (симптом Пастиа). Они остаются длительное время и после исчезновения высыпаний.

Кожа в большинстве больных становится сухой. Это возникает вследствие гипертрофии волосяных фолликулов.

Для скарлатины характерно:

• Белый дермографизм;
• «Симптом ладони» (при надавливании ладонью на кожу сыпь в этом месте временно исчезает);
• Симптомы резинки и жгута Кончаловского-Румпеля-Лееде (мелкие точечные кровоизлияния в местах, где кожа подвергается трению и сдавлению одеждой);
• Симптом Филатова (румяные щеки, малиновый цвет губ, бледность носогубного треугольника);
• Изменения языка. В первые дни он обложен белым налетом, затем до 5 дня он очищается и на его поверхности (ярко-малинового цвета) выступают увеличенные сосочки. «Малиновый язык» сохраняется несколько дней, а «сосочковый язык» — несколько недель;
• Изменения слизистой ротоглотки – ограниченная гиперемия. Ее верхняя граница проходит по небным дужкам возле основы язычка. Над линией гиперемии может быть энантема в виде точечных кровоизлияний.
  Развивается ангина, которая бывает: катаральной, фолликулярной, лакунарной и некротической. Ангина сопровождается болью в горле. Региональный лимфаденит возникает реже, чем ангина.
• Пластинчатое шелушение кожи, которое возникает на 2-3 недели болезни. Шелушение начинается с ладоней и подошв. На конечностях кожа лущится пластами, на туловище крупными чешуйками;
• Изменения сердечно-сосудистой системы.
  В начальном периоде: тахикардия, повышение АД.
  Через 5-6 дней могут быть: аритмии, расширение границ сердца, снижение АД, появление систолического шума на верхушке, расширение границ сердца. Выслушивается расщепление или акцент II тона над легочной артерией. Ети изменения связаны в первую очередь с нарушением в вегетативной нервной системе, а не с поражением самого сердца.

Период рековалесценции.

Высыпания исчезают с определенной закономерностью. Сначала угасает гиперемия и бледнеет цвет высыпания, затем высыпания почти полностью исчезают на спине, груди, но остаются обильными  в участках типичной локализации.

Гиперемия щек начинает исчезать с 2-3-го дня болезни, но носо-губный треугольник может оставаться бледным к 6-7-му дню. Симптом Пастиа исчезает к концу 1-го – начала 2-й недели.

Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки обычно длится  шесть дней, а региональный лимфаденит пять дней от начала заболевания.

 

Разделяют скарлатину по тяжести:

• Легкая форма.
  Умеренная интоксикация, температура тела повышается до 38 градусов, ангина катаральная, сыпь на коже незначительная, клинические симптомы на протяжении 5 дней, состояние удовлетворительное;
• Средне — тяжелая форма.
  Выраженная интоксикация, температура тела повышается до 39 — 40 градусов, ангина лакунарная, фолликулярная, сыпь на коже интенсивная, клинические симптомы на протяжении 7 дней, развиваются осложнения;
• Тяжелая форма.
  Значительно выраженная интоксикация, температура тела повышается до 40 градусов и выше, возможны судороги, нарушение сознания, менингеальные симптомы, геморрагические высыпания, сыпь с цианотичным оттенком, развиваются осложнения;
• Септическая форма.
  При этой форме состояние крайне тяжелое. Развивается некротический назофарингит, некротическая  ангина, различные септические осложнения.

Лабораторно:

• В общем анализе крови определяется: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево, нейтрофелез, эозинофилия;
• Бактериологическое исследование  – из ротоглотки выделяется гемолитический стрептококк группы А;
• Серологическое  исследование – определяется нарастание титров  антистрептолизина О в динамике;
• Для экспресс-диагностики применяют РКА, которая выявляет антигены стрептококков.

Лечение.

Лечение скарлатины в основном проводится в амбулаторных условиях.

Стационарному лечению подлежат:

• Тяжелая форма заболевания;
• При наличии осложнений скарлатины (гнойный лимфаденит, отит и др.);
• При наличии эпидемических показаний (дети из детских домов, санаториев, школ-интернатов, и т.д.).

Назначаются:

1. В течение всего острого периода – постельный режим.
2. Антибиотикотерапия:
   — при легкой форме пенициллины или макролиды;
   — при средне-тяжелой форме – пенициллины;
   — при тяжелой форме – цефалоспорины  I-II генерации, ванкомицин, клиндамицин.
   Курсы антибиотиков:
   — при легкой форме – 10 дней (перорально);
   — при средне-тяжелой форме 10-14 дней (в/м, в/в);
   — при тяжелой форме — 10-14 дней (в/в).
3. Дезинтоксикационная терапия:
   — при легкой форме – энтеральная регидратация;
   — при средне-тяжелой  и тяжелой форме – инфузионная терапия (глюкозо-солевыми растворами).
4. Средства местной терапии: тубус – кварц, полоскание горла с использованием эвкалипта, календулы, ромашки и т.д..
5. Антигистаминные препараты.
6. Жаропонижающие препараты (ибупрофен, парацетамол).
7. Препараты, которые укрепляют стенку сосудов (аскорутин, галаскорбин).

Осложнения скарлатины.

Осложнения могут быть как гнойными, так и аллергическими.
Гнойные осложнения встречаются на протяжении всего заболевания, а аллергические во втором периоде болезни.

Также различают ранние и поздние осложнения.

К ранним осложнениям относятся:

• Паратонзилярный абсцесс;
• Гнойный отит;
• Гнойный лимфаденит;
• Синуситы;
• Фарингит;
• Развитие «токсического сердца»;
• Транзиторное поражение кровеносных сосудов и почек.

К поздним осложнениям относятся:

• Ревматизм;
• Гломерулонефрит;
• Хорея Сиденгама.

Больному на скарлатину на 3, 7, и 14 день болезни необходимо сделать анализ мочи, а на 7-14 день – общий анализ крови, на 14- день – мазок из зева на стрептококк. По показаниям назначают ЕКГ, консультацию кардиолога, нефролога, отоларинголога.

Некоторые эпидемиологические мероприятия при скарлатине:

• Если зарегистрирован случай скарлатины в детском учреждении — накладывается карантин на 7 дней с момента последней изоляции больного;
• Дети, которые не заболели, но были в контакте с больными на скарлатину —  не допускаются в коллектив в течение 7 дней с момента последнего общения с больным.
• Детей переболевших скарлатиной не допускают в детские коллективы в течение 21 дня (или через 12 дней после клинического выздоровления);
• «Контактным» с больными на скарлатину проводят санацию томицидом (полоскание горла 4-5 раз в день) в течение 5 суток.

В заключение хочется отметить, что скарлатина является опасным заболеванием в первую очередь своими осложнениями, которые не зависят от формы и течения заболевания. По мнению  Н. Ф. Филатова, скарлатина относится к числу наиболее коварных болезней, поэтому к ней нужно отнестись со всей ответственностью.

Михаил Любко