Пневмонія у дітей

В даний час пневмонія у дітей залишається медико-соціальною проблемою. Епідеміологія пневмоній на сучасному етапі характеризується тенденцією до зростання захворюваності та летальності в усьому світі.
Пневмонія – це гостре інфекційно-запальне захворювання паренхіми легень, що характеризується інфільтративним змінами легеневої тканини і дихальною недостатністю.

Гостра пневмонія у дітей проявляється інфекційним ураженням альвеол, що супроводжується запальною інфільтрацією паренхіми (нейтрофілами, макрофагами, лімфоцитами і т.д.), а також ексудацією, водно-електролітними та іншими метаболічними порушеннями з патологічними змінами у всіх органах і системах дитячого організму.

Класифікація.

За походженням:

Позалікарняна (амбулаторна) – гостра пневмонія, що виникає у дитини в звичайних домашніх умовах;
Нозокоміальна (госпітальна) – пневмонія, що розвинулась після 48 годин перебування дитини в стаціонарі, за умови відсутності будь-якої інфекції на момент вступу хворого до стаціонару або протягом 48 годин після виписки;
Вентиляційна – пневмонія, що розвивається у хворих, яким проводиться штучна вентиляція легенів (ШВЛ). Залежно від часу розвитку пневмонії бувають: ранні (виникають вперші 4 доби на ШВЛ) та пізні (після 4 діб на ШВЛ);
Внутрішньоутробна пневмонія (вроджена) – пневмонія, що виникає в перші 72 години життя дитини;
Аспіраційна пневмонія, що виникає у хворих після документованого епізоду масивної аспірації або у хворих, які мають фактори ризику для розвитку аспірації.

За клініко-рентгенологічної формою:

Вогнищева – варіант протікання, при якому запальні інфільтрати на рентгенограмі мають вигляд дрібних вогнищ;
Сегментарна (моно -, полісегментарна) – інфільтративна тінь збігається з анатомічними межами сегмента (або сегментів);
Лобарная (крупозна) – запальне ураження легеневої тканини в області однієї частки легенів;
Інтерстиціальна – ураження легень з переважанням патологічного процесу в інтерстиціальній тканині.

За локалізацією:

Однобічна: лівобічна, правобічна, вказати сегмент(ти) чи частку;
Двобічна: вказати сегмент(ти) чи частку.

За ступенем тяжкості – I, II, III, IV, V ступеня.

I ступінь – < 50 балів, ризик летальності – 0,1, амбулаторне лікування;
II ступінь – 51-70 балів, ризик летальності – 0,6, амбулаторне лікування;
III ступінь – 71 – 90 балів, ризик летальності – 2,8, госпіталізація;
IV ступінь – 91-130 балів, ризик летальності – 8,2, госпіталізація;
V ступінь – > 130 балів, ризик летальності – 29,2, госпіталізація;

Бали розраховуються за індексом тяжкості:

Вік:
< 6 міс – (+25 );
> 6 міс -3 року – (+15 );
3-15 років – (+10).
Супутні захворювання:
– Вроджені вади серця – (+30);
– Гіпотрофія – (+10);
– Імунодефіцитий стан – (+10);
– Порушення свідомості – (+20);
– Задишка – (+20);
– Ціаноз – (+15);
– Біль в грудній клітці – (+20);
– Токсична енцефалопатія – (+30);
– Температура тіла більше 39 або менше 36 – (+15).
Лабораторні ознаки:
– Лейкоцитоз – (+20);
– Лейкопенія – (+10);
– Анемія – (+10);
– PH < 7,35 – (+30);
– BUN > 11 ммоль/л – (+20);
– Hct < 30 % – (+10);
– SaO2 < 90 % – (+20);
– КВП – (+20);
– Мультилобарна інфільтрація на рентгенограмі – (+15);
– Інфекційно -токсичний шок – (+40);
– Плевральний ексудат – (+30);
– Деструкція – (+50).

За ступенем дихальної недостатності (ДН ) – I, II, III.

За ускладненнями:

неускладнена;
ускладнена:
– токсичним синдромом;
– кардіо-респіраторним;
– циркуляторним;
– гнійним легеневим синдромом (деструкція, абсцес, плеврит, пневмоторакс);
– гнійним поза легеневим синдромом (остеомієліт, отит, менінгіт, пієлонефрит).

За перебігом:

Гостра (до 6 тижнів);
Затяжна (від 6 тижнів до 8 місяців).

Етіологія.

Етіологічна структура пневмонії в залежності від віку:

0 – 6 місяців – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis, вірус;
6 місяців – 5 років – S.pneumoniae (70-88 %), H.influenzae типу b (до 10 %), M.pneumoniae (15 %), C.pneumoniae (3-7 %), віруси;
Старше 6 років – S.pneumoniae (35-40 %) , M. Pneumonia (23-44), C.Pneumoniae (15-30 %), H.influenzae типу b – рідко.

Клінічна діагностика.

Клінічні симптоми пневмонії:

Гострий початок;
Лихоманка вище 38,0 С більше 3- х днів;
Виражений інтоксикаційний синдром;
Кашель з виділенням мокротиння.

При огляді слід звернути увагу на явища дихальної недостатності – задишку, ціаноз, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, тахікардію.

Ступені дихальної недостатності:

I ступінь – задишка при фізичному навантаженні. Ціаноз пероральний, який посилюється при неспокої . П/Д = 2,5:1. Газовий склад змінено незначно (зниження SaО2 до 90 %);
II ступінь – задишка в стані спокою, постійна. Ціаноз пероральний, обличчя і рук – постійний. АТ підвищений. Тахікардія.
П/Д = 2-1,5:1. SaО2 становить 70-85%. Дихальний або метаболічний ацидоз;
III ступінь – задишка виражена (частота дихання вище 150 % від норми). Ціаноз генералізований. АТ знижений. SaО2 нижче 70 %. Декомпенсований змішаний ацидоз.

Фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини:

Пальпаторно – ретракція грудної клітки, посилення голосового тремтіння;
Перкуторно – локалізоване вкорочення перкуторного звуку;
Аускультативно – ослаблене дихання, локальна крепітація або асиметрія вологих, звучних хрипів при аускультації.

Клінічна картина атипових позалікарняних пневмоній:

Поступовий початок;
Помірно виражений інтоксикаційний синдром;
Сухий кашель;
Присутність неспецифічних респіраторних симптомів: легке диспное, сухі свистячі хрипи;
Відсутність відповіді на попередню терапію β – лактамними антибіотиками.

Лабораторні методи дослідження:

Загальний аналіз крові.

Вірогідність пневмонії бактеріальної етіології досить висока при наявності лейкоцитозу (особливо понад 20х10⁹/л), нейтрофільозу та прискореної ШОЕ, особливо коли це пов’язується з лихоманкою вище 39С.

При атипових пневмоніях: лімфоцитоз, еозинофілія, прискорене ШОЕ.
Визначення показників гострої фази запалення: підвищення рівня СРП (С-реактивного протеину), прокальцитоніну, сіалових кислот має не стільки діагностичне, скільки може бути показником ефективності лікування.

Інструментальні методи дослідження:

Пульсоксиметрія.
Повинна проводиться всім дітям з підозрою на пневмонію і гіпоксемію. Наявність гіпоксемії має бути підставою для прийняття рішення для госпіталізації хворого, подальшого діагностичного дослідження та обсягу лікування;
Рентгенографія органів грудної клітини.
Характерні інфільтративні зміни, вогнищеві або сегментарні на тлі посилення легеневого малюнка з ущільненим коренем за рахунок оточених прикореневих лімфовузлів.
Дітям з клінічними ознаками пневмонії рекомендується проводити рентгенографію органів грудної клітини коли:
– клінічні результати є неоднозначними;
– підозрюються ускладнення, такі як плевральний випіт;
– тривала пневмонія, яка не реагує на протимікробні препарати.
Проведення рентгенографії органів грудної клітини не обов’язково, при неускладненій пневмонії, коли лікування проводиться в амбулаторних умовах.
Рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях (задньо-передній і бічній) – повинна бути проведена у хворих:
– з гіпоксемією;
– значним респіраторним дистресом;
– при підозрі на ускладнений перебіг пневмонії.
Слід пам’ятати! Помилково негативні результати діагностики пневмонії спостерігаються при ранній стадії захворювання, зневодненні, нейтропенії, а також при пневмонії викликаній Pneumocystis carini. У цих випадках необхідно повторити рентгенологічне дослідження через 24 години.
Слід зазначити, що результати рентгенологічного дослідження не можуть використовуватися для з’ясування етіологічного фактора пневмонії.
Повторна рентгенографія органів грудної клітки повинна бути виконана тільки при відсутності позитивної динаміки протягом 48-72 годин антибактеріальної терапії, а також при підозрі на розвиток ускладнень.
Повторну рентгенографію органів грудної клітки необхідно провести через 4-6 тижнів після перенесеної пневмонії хворим з рецидивуючою пневмонією, а також при підозрі на анатомічні аномалії або аспірацію чужорідного тіла.

Етіологічна діагностика:

Фарбування мокроти або бронхіального ексудату за Грамом і бактеріологічний посів (посів матеріалу з носа – не інформативний);
Імунофлюоресцентні методи (деякі віруси);
Серологічні методи дослідження (реакція зв’язування комплементу, РНГА);
Діагностична плевральна пункція з посівом вмісту на бактеріальну флору (при плевральному випоті);
Туберкулінова шкірна проба проводиться за показаннями у дітей при контакті з хворим на туберкульоз в анамнезі, а також при самостійній чи сімейній подорожі в райони, де поширений тубепкульоз;
Бактеріологічний посів крові на стерильність в амбулаторних хворих проводиться за показаннями, тоді як у госпіталізованих проводиться обов’язково;
Тести для виявлення антигенів у сечі не рекомендується для діагностики пневмококової пневмонії у дітей із за можливості хибно позитивних результатів.

Загальні показання до госпіталізації хворих на пневмонію: