Гостра ниркова недостатність у дітей

Гостра ниркова недостатність у дітейГостра ниркова недостатність у дітей (ГНН) - клінічний синдром різної етіології, який характеризується вираженим і швидким зниженням клубочкової фільтрації з неможливістю підтримування гомеостазу.

Гостра ниркова недостатність буває:

  • Преренальна (функціональна ГНН);
  • Ренальна (органічна ГНН);
  • Постренальная ГНН.

Преренальна (функціональна ГНН).

Основна причина - гіповолемія (централізація кровообігу і ішемія нирок). Розвиваються функціональні розлади нирок (немає органічних змін). При своєчасному усуненні ішемії нирки функція їх повністю відновлюється. Якщо ішемія тривала (затягується), то може розвинутись вторинне органічне ураження ниркової паренхіми.

Розвивається функціональна ГНН при:

  • Гіповолемії (зневоднення, інтоксикація, опіки);
  • Порушенні центральної гемодинаміки (міокардит, тампонада серця, інфаркт міокарда);
  • Порушенні периферичної гемодинаміки (анафілаксія, сепсис);
  • Оклюзії ниркових судин.

Ренальная (органічна ГНН).

Розрізняють три вида ренальної ГНН:

  • Кортикальний некроз.
    Причини: гіповолемія, гіпоксія, шок, гемоліз, ендотоксини;
  • Некротичний папіліт - некроз у мозковому шарі.
    Причини: отруєння етиленгліколем, отруєння сурогатами алкоголю, зловживання ацетилсаліциловою кислотою;
  • Інтерстиціальний нефрит.

Постренальная ГНН: розвивається, коли порушується відтік сечі нижче ниркових мисок. Причини: сечокам'яна хвороба, пухлина, нейрогенний сечовий міхур, травматичне ушкодження сечоводів при гінекологічних операціях.

Патогенез ГНН.

На розвиток ОПН впливають 2 чинника: токсичний і циркуляторний, наприклад, при хімічних отруєннях прямий - токсичний чинник і не прямий - циркуляторний.

Для нирок характерна велика інтенсивність кровообігу. Через нирки протікає 92,5 % усієї кількості крові. У нирці відзначається 2 функціональних кола кровообігу. Велике коло - кортикальне і мале коло - юкстамедулярне. Кровообіг може переключаться, з великого кола на мале (виникає шунтування).

Приблизні схеми розвитку ГНН:

  • Травматична агресія - шок - ішемія нирки - дифузна деструкція ниркових канальців - анурія - уремія – наслідки ураження;
  • Токсична агресія - важке отруєння - зміни проксимальних канальців - анурія - уремія - наслідки ураження;
  • Ентероколіт - дегідратація - колапс - ниркова ішемія - дифузна деструкція ниркових канальців - анурія - уремія - наслідки ураження.

Клініка ГНН.

Відзначають 4 періоди ОПН:

1) Період дії етіологічного фактора. Тривалість від декілька хвилин до декілька годин;

2) Період олігоанурії (може тривати до 21-28 діб). Характеризується розвитком олігурії або анурії. Розвивається уремічна інтоксикація. Олігурія - зниження діурезу менше 0,5 мл/кг на годину. Анурія - діурез менше 50 мл на добу або діурез менше 0,3 мл/кг на годину.

У цей період можуть відзначатися ускладнення в інших системах:

  • ЦНС - можуть бути енцефалопатії (на тлі уремічної інтоксикації, гіпергідратації);
  • Система кровообігу (можуть розвиватися перикардити, міокардити);
  • Дихальна система (можливі пневмонії, плеврити);
  • Печінка (нирки і печінка взаємопов'язані, при порушенні функції нирок частину її функцій бере на себе печінка);
  • Система крові (може розвинутись анемія внаслідок пригнічення кровотворення  і зниження виділення нирками - еритропоетину);
  • Порушення водно - електролітного балансу (розвивається гіпер К, Na, Mg). Підвищення калію до 6,5 ммоль/л є критичним;
  • Кісткова система (розвиток остеодистрофії, остеомаляції);
  • Ендокринна система (збільшення толерантності до глюкози).

3) Період поліурії (тривалість 5-8 діб). Характеризується збільшенням діурезу і зменшенням азотемії. Цей період так само небезпечний, як і період олігурії. Збільшується кількість виділеної сечі до 10 літрів на добу (у дорослих). Це може призвести до зневоднення, внаслідок чого розвивається ішемія нирки;

4) Відновний період (тривалість 1,5-2 роки). Відбувається повільне відновлення функцій нирок. Протягом тривалого часу зберігається низька питома вага сечі (1002 - 1004).

Діагностика (ГНН):

1) Темп діурезу.

Мінімальний діурез :

  • У дорослих - 30 мл/год;
  • У дітей до 1- го року - 1,5 мл/кг/год;
  • У дітей до 5- ти років - 1мл/кг/год;
  • У дітей старше 5 -ти років - 0,5 мл/кг/год.

Навіть при нормальній кількості діурезу може бути ниркова недостатність. Потрібно ще орієнтуватись на показники - сечовини і креатиніну.

2) Показники сечовини і креатиніну:

  • Сечовина - не тільки маркер ниркової недостатності, але й показник катаболізму печінки (характеризує також функцію печінки).
    При збільшенні катаболізму в організмі руйнуються ліпіди, білки. Утворюється велика кількість аміаку (ліпофільного з'єднання, токсичного), яке погано виводиться нирками. У печінці відбувається цикл сечоутворення. З аміаку утворюється сечовина (гідрофільне з'єднання, не токсичне), яке добре виділяється нирками.
  • Креатинін - більш вагомий критерій ГНН. Він синтезується в м'язах і фільтрується в ниркових канальцях, повністю виділяється з сечею (не адсорбується). Креатинін характеризує клубочкувую фільтрацію. В нормі 110-170 мкмоль/л, або 0,11 - 0,17 мкмоль/л. Підвищення креатиніну до 0,4 мкмоль/л - характеризує функціональну ГНН. Підвищення креатиніну більше 0,4 мкмоль/л - органічну ГНН.

Важливе співвідношення сечовини крові / до креатиніну крові (в ммоль/л). В нормі = 20-40. Якщо більше 40 - збільшується продукція сечовини (росте катаболізм), якщо менше 20 - свідчить про ниркову недостатність.

3) Осмолярность сечі (важливий критерій).

Розрахувати осмолярність сечі можна за формулою: Uосм. = 26 x (S +6 ), де S - 2 останні цифри питомої ваги сечі. В N = 540-670 мосмоль/л.

При функціональної ОПН осмолярність сечі буде вище норми. При органічній ГНН осмолярність сечі нижче 540 мосмоль/л. (деструктивні зміни в проксимальних канальцях, відсутня реабсорбція).

4) Концентрація натрію в сечі.

  • При функціональній ГНН - Na менше 10 ммоль/л;
  • При органічній ГНН - Na більше 25 ммоль/л.

5) Кліренс креатиніну - абсолютний критерій ОПН. Означає - очищення певного об'єму рідини даного з'єднання за 1 хвилину.

Норма - 80-180 мл/хв.

Зниження кліренсу креатиніну вказує на ниркову недостатність:

  • 80-50 мл/хв – дозволенний рівень;
  • 50-20 мл/хв - легка ступінь ниркової недостатності;
  • 20-10 мл/хв - середня ступінь ниркової недостатності;
  • Менше 10 мл/хв - тяжка ниркова недостатність.

6) Присутність в аналізі сечі - сечового лізоциму.

Лізоцим - білок синтезується в лейкоцитах і його в сечі не повинно бути. Якщо він присутній у сечі, то це вказує на некроз канальців нирок.

Визначення за аналізом сечі анатомічного ураження нирки:

  • Ниркові клубочки - наявність в аналізі сечі еритроцитів, жиру, кров'яних циліндрів, протеїнурія (+ + + +);
  • Ниркові канальці - наявність епітеліальних клітин ниркових канальців, циліндри зернисті, пігментні;
  • Інтерстицій - наявність лейкоцитів, еозинофілів, ниркових циліндрів;
  • Ниркові судини (діабетична нефропатія) - невеликий вміст еритроцитів.

Лікування.

1) Лікування функціональної ГНН.

Основне лікування - інфузійна терапія (регідратація пацієнта). Темп регідратації у дітей в першу годину - 20 мл/кг, надалі 5-10 мл/ кг/год. Після першої години інфузії вводять фурасемід 1-4 мг/кг. Фуросемід вводять 2-4 рази на добу.

В цій стадії можна застосовувати для поліпшення мікроциркуляції антиагреганти: дипіридамол, пентоксифілін. Також застосовують: еуфілін, допамін (1-4 мкг/кг/хв).

2) Лікування органічної ГНН.

Розрахунок рідини :

  • У дорослих - діурез попереднього дня + 300 + патологічні втрати;
  • У дітей до 1- го року -1,5 мл/ кг/год + діурез попереднього дня + патологічні втрати;
  • У дітей до 5-ти років - 1 мл/ кг/год + діурез попереднього дня + патологічні втрати;
  • У дітей після 5 -ти років 0,5 мл/кг/год + діурез попереднього дня + патологічні втрати.

Обов'язково проводити контроль маси тіла 2 рази на добу. Надбавка маси тіла не повинна перевищувати 1 % на добу.

Діуретики:

  • Лазікс діє на проксимальні канальці, і якщо канальці пошкоджені - лазікс не дає ефекту.
    Застосовується лазікс 2-4 рази добу в дозі 2 мг/кг, добова доза не вище 10 мг/кг. Дорослим 700 мг розділити на 3 введення. Якщо немає ефекту - не треба збільшувати дозу.
  • Осмодиуретики . Якщо відсутня клубочкова фільтрація - осмодиуретики застосовувати не можна.
    Манітоловая проба. Лікувальна доза - 1г/кг, для проби - 0,5 г/кг (половина дози). Якщо ця доза призводить до збільшення темпу діурезу, то вводиться повторно така ж доза для підтвердження. Якщо ефекту не було- введення маніту протипоказано. Маніт діє на проксимальні канальці;
  • Еуфілін - збільшує швидкість клубочкової фільтрації (доза 4мг/кг на добу). Діє на неушкоджені нефрони. В органічній стадії не єфективний.

Якщо немає ефекту від діуретиків, проводять діалізну терапію.

Необхідно:

  • Відновлювати структуру ниркових клітин (регенерацію). Олігоанурія триває 21 день. Покращити глобулярну функцію білка (покращити дисульфідні містки в молекулі білка).
    З цією метою застосовують - Натрію тіосульфат або Унітіол;
  • Поліпшити тканинне дихання - цитохром С;
  • Посиндромная терапія без поліпрагмазії;
  • Забезпечення енергетичного балансу організму (парентеральне харчування);
  • Діалізотерапія - чим швидше, тим краще;
  • Антибіотикотерапія (при нирковій недостатності вмирають від бактеріальних ускладнень, сепсису). Призначаються курсами по 5 днів в половинній дозі, між курсами перерва 2 дні. Препарати вибору - оксацилін, еритроміцин (вони виводяться біліарним шляхом). Можна вводити - цефобіт. Протипоказані нефротоксичні антибіотики (аміноглікозиди, метицилін, тетрацикліни, цефалоспорини I покоління). Якщо проводиться екстракорпоральна детоксикація вводяться звичайні дози антибіотика.

Переливаємо розчини залежно від осмолярності плазми:

  • Якщо осмолярність вище 310 - інфузійна терапія складається з 5 % глюкози, декстранів. 10-20-40 % глюкозу не можна вводити при гіпоксії у зв'язку з розвитком лактатацидозу;
  • Якщо осмолярність в нормі 280-310 - інфузія ізотонічною глюкозою 5% і сольовими розчинами (NaCl - 0,9 %);
  • При гіпоосмолярності (нижче 280) в інфузію включають NaCl -7,5 % - 4 мл/кг.

Для підтримки колоїдно - осмолярності тиску вводять - рефортам, стабізол. При анурії білкові препарати, розчини які містять калій (трісоль, асцесоль, калію хлорид, розчин Рінгера) - протипоказані.

При загрозливій гіперкаліємії (вище 6 ммоль /л) вводяться:

  • Кальцію глюконат 10% - 0,2 мл/кг;
  • Розчин глюкози 20% - 4-5 мл/кг з інсуліном (1од. на 5 гр. глюкози);
  • Розчин натрію гідрокарбонату 4% - 2-4 мл/кг (не можна разом з глюконатом кальцію в одному шприці);
  • Призначаються всередину осмотичні проносні (ксиліт, сорбіт).

Покази до екстреного гемодіалізу:

  • Гіпергідратація з розвитком набряку мозку або набряку легенів;
  • Рівень сечовини більше - 25 ммоль/л, або добовий приріст сечовини більше 6-8 ммоль/л;
  • Рівень креатиніну сироватки більше 0,5 ммоль/л, або добовий приріст креатиніну більше 0,18 ммоль/л;
  • Калій крові 6,0-6,5 ммоль/л, натрій менш - 120 ммоль/л;
  • Важкий ацидоз крові (pH менше 7,2);
  • Збільшення маси тіла на добу більше ніж 5 %;
  • Відсутність ефекту від консервативного лікування (анурія більше 2 -х діб).

На закінчення хочеться відзначити, що лікування ГНН є однією з складних проблем в педіатрії і вимагає як консервативного лікування, так і застосування інвазивних методів ниркової замісної терапії.
При правильному і своєчасному лікуванні ГНН, з використанням усіх методів, прогноз може бути сприятливий з повним одужанням.

Михайло Любко


Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Можна використовувати XHTML теґи та атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>