Лікування хронічного гастродуоденіту у дітей

Лікування хронічного гастродуоденіту у дітейСкладність і багатогранність патогенетичних механізмів хронічного гастродуоденіту (ХГД) у дітей, високий ризик хронізації і тяжкого перебігу захворювання, диктують необхідність проведення комплексного й етапного лікування, яке включає створення фізичного і нервово-психічного спокою, дієтотерапію, медикаментозні і не медикаментозні впливи.

Принципами терапії ХГ/ХГД у дітей та підлітків є:

  • комплексність;
  • комбінування різних методів та засобів терапії;
  • індивідуальний диференційний підхід з урахуванням етіології, патогенезу захворювання, супутньої патології.

Лікування ХГД повинне бути направлене на:

  • зменшення надмірної дії агресивних факторів (ерадикація Н.р., елімінація грибів роду Candida, купірування клінічно маніфестних герпетичних уражень верхніх відділів травного шляху тощо; нормалізація секреторно-моторної активності шлунку і ДПК);
  • підвищення якості захисних властивостей СОШ і ДПК шляхом посилення слизоутворення, стимуляції продукції бікарбонатів в антральному відділі шлунку, покращення трофіки СОШ, нормалізація її репаративних властивостей;
  • корекцію вегетативних і психоемоційних розладів.

Алгоритм терапії дітей та підлітків з ХГД

І. Загальні рекомендації:

  • Госпіталізація (показана за наявності виразного больового абдомінального синдрому, ускладненого перебігу захворювання та дітям з соціально-несприятливого середовища, однак, без пильного ліжкового режиму);
  • Психотерапія (автотренінг, релаксація тощо) має велике значення для формування у хворого адекватної реакції на захворювання, гармонізацію його відношення до соціального середовища (так звана, "психотерапія середовища") у тісній співпраці з батьками хворої дитини і, особливо, підлітка з обов'язковою корекцією астенічно-невротичного синдрому метаболічними засобами (амінокислоти малат і цитрулін);
  • Режимні моменти. Загострення ХГ/ХГД. зазвичай, супроводжується підвищенням інтрагастрального та інтрадуоденального тиску (відрижка, нудота), тому хворому не бажано приймати горизонтальне положення протягом 2-3 годин після прийому їжі, не спати на лівому боці та спині. Пацієнту протипоказані значні фізичні навантаження, різкі нахили та стрибки, підйом тяжких речей, інтенсивний біг, участь у спортивних змаганнях, заняття у спортивних секціях (баскетбол, волейбол, футбол, хокей, їзда на велосипеді). Такі діти можуть займатися плаванням, туризмом, ранковою гімнастикою, а також їм обов'язково потрібно достатньо гуляти на свіжому повітрі;
  • Санація хронічних вогнищ інфекції;
  • Корекція вегетативних порушень (медикаментозна та фізіотерапевтична в залежності від переважання активності симпатичного чи парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи).

II. Заходи, направлені на зменшення надмірної активності агресивних факторів:

- Дієтотерапія є невід'ємною частиною комплексної терапії ХГ/ХГД. В останні роки в усьому світі дитячі гастроентерологи керуються принципом, що хвора дитина повинна отримувати задоволення від їжі. У зв'язку з цим, при загостренні ХГ/ХГД:

  • показаний більш частий прийом їжі, але невеликими порціями (для зменшення вірогідності підвищення інтрагастрального та інтрадуоденального тиску) з максимальною перервою у прийомах їжі до 4 годин;
  • останній прийом їжі повинен бути не пізніше 20-21 години (щоб уникнути стимулювання нічної секреції та провокування дуодено-гастрального рефлюксу);
  • їжа повинна бути повноцінною та різноманітною;
  • необхідно виключити з раціону дуже гарячу чи холодну їжу;
  • не рекомендується прийом їжі з жовчогінним ефектом (рослинні жири, смажені продукти, жирна сметана, вершки, яєчні жовтки, ікра, наваристі бульйони, торти, тістечка). Це ж саме стосується жовчогінних трав і препаратів, що мають у своєму складі жовч (аллохол, холензим, фестал та ін.), а також ксиліт, сорбіт;
  • необхідно вживати кисломолочні продукти (ряжанку, йогурти, некислий кефір тощо); щодо коров'ячого молока, особливо, великої (більше 3%) жирності, то дані відносно його здатності призводити до декомпенсації олужнюючої функції антрального відділу шлунку, є підставою для виключення його з раціону хворого із загостренням ХГ/ХГД;
  • протипоказані сильногазовані напої, оскільки вони стимулюють секрецію кислоти та пепсину шлунком;
  • протипоказане використання жувальної гумки пацієнтами у зв'язку з наявністю в її складі сорбіту чи ксиліту, а також враховуючи, що тривале жування стимулює секрецію шлунку;
  • при наявності синдрому діареї з раціону виключають овочі і застосовують манну і рисову каші, свіжий нежирний сир, відварне м'ясо;
  • при синдромі закрепу збільшують квоту овочів, особливо, буряка, рекомендують включення в раціон кураги, чорносливу, сухофруктів у розпареному вигляді, пшеничних висівок з достатньою кількістю рідини, вівсяну кашу, одноденний кефір.

- Боротьба, як з активним, так і пасивним тютюнопалінням, оскільки воно має безпосередню та опосередковану ульцерогенну дію на СОШ і ДПК, стимулюючи секреторну функцію шлунку;

- Відмова від ульцерогенних медикаментозних засобів (глюкокортикоїдів, нестероїдних протизапальних засобів, препаратів раувольфії, спиртовмісних засобів, настоянок, калію хлориду, серцевих глікозидів, тетрациклінів, сульфаніламідів тощо);

- Медикаментозна корекція надмірної дії агресивних факторів:

а) протихелікобактерна терапія призначається у разі наявності клінічних проявів ХГ/ХГД та Н.р.- інфікованості у хворого. Всі протихелікобактерні комплекси розподіляють на три напрями:

  • на основі препаратів колоїдного вісмуту;
  • на основі інгібіторів протонної помпи;
  • змішані (включають препарати колоїдного вісмуту та інгібітори протонної помпи).

Антихелікобактерний комплекс повинен включати не меш, як три компоненти і термін його застосування повинен бути не менш як 7 днів на тлі обов'язкової корекції мікроекологічних розладів травного каналу та профілактики антибіотико-асоційованої діареї стійкими до дії антибіотиків пробіотиками.

Найбільш доцільно при проведенні ерадикаційної терапії, а також за наявності синдрому діареї будь-якого генезу при ХГД використовувати лікувальні дріжджі (Sacharomyces boulardii). Завдяки високій концентрації маннози на клітинній мембрані лікувальних дріжджів патогенні та потенційно патогенні бактерії і кандіди міцно прилипають до Sacharomyces boulardii через пектинові рецептори (адгезини), що забезпечує потужний антимікробний (до Н.р., Clostridium dificile, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela spp.) та антифунгальний (у відношенні до грибів роду Candida) антагонізм.

Цей механізм попереджує адгезію (прилипання) мікроорганізмів до СОШ і кишечнику і забезпечує профілактику розвитку хелікобактеріозу та кандидозу. Вони чинять імуномодулюючу (стимуляція фагоцитозу та продукції slgA) та протизапальну дію через влив на універсальний регулятор запалення та імунних реакцій NF-kB, мають генетично детерміновану стійкість до всіх антибіотиків та здатність посилювати регенераторні можливості CO TT.

Ідеальна ерадикаційна схема повинна бути ефективною у більшості хворих (більше 80%), легко переноситися, зручною та недорогою, мінімально давати побічні ефекти (менше 5%). Правила підбору лікарських засобів для протихелікобактерної терапіі:

  • потрібно використовувати препарати, до яких Н.р чутливий;
  • антибіотики повинні бути кислотостійкими;
  • ерадикаційні засоби повинні проникати під шар шлункового слизу;
  • дія повинна бути місцевою.

Причини недостатньої ефективності ерадикаційної терапії:

  • Н.р. знаходиться під шаром слизу і добре екранує дію антибіотиків;
  • Соляна кислота інактивує дію певних антибіотиків;
  • Підвищена перистальтика виводить антибіотики зі шлунку і знижує їх концентрацію в просвіті органу;
  • Диморфізм Н.р. (патогенна вегетативна і непатогенна кокова форми, яка нечутлива до дії антибіотиків);
  • Глибока інфільтрація СОШ Н.р.;
  • Первинна та вторинна резистентність збудника до компонентів ерадикаційної схеми.

При ХГД, асоційованому із Н.р- інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної  потрійної або квадро терапії за однією із загальноприйнятих схем. Перевага віддається препаратам колоїдного субцитрату (субсаліцилату) вісмуту у якості базисних з паралельним призначенням анти секреторних препаратів. Починають з потрійної схеми першої лінії.

Сучасні схеми лікування Н.р інфекції у дітей:

I. Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):

1. Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксациллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азітроміцин) + ніфурател (фуразолідон).

2. Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксациллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азітроміцин) + ранітидин.

II. Однотижнева потрійна терапія з блокаторами H + / K + - ATФази (переважно дітям після 12 років):

1.Омепразол (пантопразол) + амоксациллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азітроміцин) + ніфурател (фуразолідон).
2. Омепразол (пантопразол) + амоксациллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азітроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

 III. Однотижнева квадро терапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):

1. Колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксацилін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азітроміцин) + ніфурател (фуразолідон).

Усі препарати призначають 2 рази в день (вранці та вечері) протягом 7 днів. Азітроміцин – 1 раз вдень протягом  3 останніх днів тижневого курсу.

Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної протихелікобактерної терапії у дітей:

  • колоїдний субцитрат вісмуту - 4-8мг/кг на добу (максимум 480мг/добу);
  • амоксициллін – 25-40 мг/кг (максимум - 1 г на добу);
  • кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум - 500 мг на добу);
  • рокситроміцин (азитроміцин) - 10 мг/кг (максимум - 1 г на добу);
  • ніфурател - 15 мг/кг;
  • фуразолідон - 10 мг/кг;
  • омепразол - 0,5-0,8 мг/кг (максимум-40 мг на добу);
  • пантопразол - 20-40 мг на добу
  • ранітидин - 2-8 мг/кг (максимум - 300 мг на добу).

Після проведення ерадикаційної антихелікобактерно терапії продовжують комплексне лікування ХГ/ХГД залежно від характеру кислотоутворюючої функції шлунку.

б) Антацидна й антисекреторна терапія.

При поверхневих ХГД зі збереженою секреторною функцією шлунку використовують антациди. При наявності синдрому закрепу перевагу віддають антацидам, на основі іонів магнію, при схильності до діареї - антацидам на основі іонів алюмінію, при нормальній моторній функції кишечнику - комбінованим засобам.

При гіпертрофічних та ерозивних формах ХГ/ХГД на тлі ваготонії та гіперацидності шлунку застосовують блокатори H2-рецепторів гістаміну
II - III покоління (ранітидин 75-150 мг 2 рази на день або фамотидин по 10-20 мг 2 рази на день за 20 хв. до їжі протягом 7-10 днів, далі доза препарату зменшується в два рази (або залишається один прийом) і лікування продовжується ще 2-3 тижні).

У дітей старших 10 років при вираженій гіперацидності, ерозивних формах ХГД на тлі гастроезофагеальної рефлюксної хвороби застосовують інгібітори Н +К + - АТФ-ази (протонної помпи) І - III покоління (омепразол по 10-20 мг; ланзопразол по 30 мг; пантопразол по 20-40 мг на добу) 1 раз на день - зранку до їжі - 7-10 днів, далі ще 7 днів - у половинній дозі з поступовим переходом на антациди).

На другому етапі лікування ХГ/ХГД, а також при рефлюкс-гастриті, використовують антациди, що не всмоктуються (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (або 0,5-1 таблетці) через 1,5-2 години після прийому їжі і перед сном. Основний курс лікування-2 тижні, далі - прийом антацидів за вимогою.

в) Корекція моторних порушень гастродуоденальної зони. Використовують селективні прокінетики II покоління (домперідон по 0,25 мг/кг/добу 3 рази на день до їжі 10-14 днів), далі - за вимогою. При призначенні прокінетиків не використовують спазмолітичні засоби, а антациди та антисекреторні засоби призначають через 2 години після прийому прокінетика. Можна у підлітків призначати препарати альгінової кислоти протягом 2-4тижнів.

III. Заходи, що підвищують захисні сили СОШ і ДПК:

  • протективні базисні засоби (вентер, препарати колоїдного вісмуту);
  • синтетичні простагландини (мізопростол);
  • інші протектори і репаранти СОШ і ДПК протягом 2-3 тижнів (смектит- по 0,5-1 пакетику 3 рази на день до їжі, ліквірітон (чи інші похідні з кореня солодцю) - по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі, цитотек, солкосерил, актовегін).

IV. Немедикаментозне лікування:

  • фізіотерапія "глибинної дії" (синусоїдальні модульовані струми з урахуванням кислотності шлунку, діодинамічні струми, ультразвук, квазі високочастотна (КВЧ) - терапія, індуктотермія);
  • голкорефлексотерапія (корпоральна та аурікулярна);
  • фітотерапія в фазі ремісії ХГД.

При спазмах і виразному больовому синдромі використовують спазмолітики (мебеверин - дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінію бромід 1мг/кг/добу, препарати беладони протягом 7-14 днів у вікових дозах).

Після закінчення прийому антисекреторних препаратів призначають засоби метаболічного ряду для поліпшення трофіки СОШ і дванадцятипалої кишки, вітаміни, імунокорректори на 3-4 тижні.

При гіпоацидному ХГ/ХГД використовують стимулятори шлункової секреції, замісну та метаболічну терапію (сік подорожника, абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид, дигестин, рибоксин) терміном на 2—4 тижні у поєднанні з цитопротекторами і репарантами (до 4-6 тижнів).

При всіх формах ХГ/ХГД під час загострення призначають седативні препарати (насамперед рослинного походження) - на 7-10 днів, двічі на день.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ХГД - до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ХГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Мета лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від Н.р - інфекції. попередити прогресування і виразкову трансформацію.

Вимоги до результатів лікування: відсутність симптоматики, ендоскпічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації Н.р. (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 3 роки (для ерозивного ХГ/ХГД - 5 років) стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1-2 рази на рік (або за необхідністю). За необхідності - огляд вузьких спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін.) - 1 раз на рік.

В фазі ремісії ХГ/ХГД в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (анти-секреторні (при гіперацидності шлунку) чи метаболічні препарати (при зниженій кислотоутворюючій функції шлунку), цитопротектори, репаранти, прокінетики (за наявності моторних розладів), седативні чи метаболічні препарати (при виразних антено-вегетативних порушеннях), імунокоректори та адаптогени тощо, методи та широкий арсенал немедикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК).

Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися індивідуально, залежно від лікування попереднього загострення. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХГ/ХГД в санаторіях гастроентерологічного профілю (зазвичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

Профілактика. Попередження виникнення і прогресування ХГ/ХГД включає в себе дотримання правильного режиму харчування, проведення своєчасної санації хронічних вогнищ інфекції, виявлення та лікування інших захворювань органів травлення. Хворі на ХГ/ХГД повинні бути під диспансерним наглядом дитячого гастроентерога з проведенням за необхідності ендоскопічного контролю (1-2 рази на рік), а навесні та восени - курсів протирецидивного лікування.

Прогноз. При дотриманні здорового способу життя, усуненні факторів рецидивування, вчасній та повноцінній ерадикації Н.р. та інших тропних до слизової оболонки травного каналу інфекційних чинників - прогноз сприятливий.

Література: Педіатрія В.В. Бережний Київ 2013 р.


Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Можна використовувати XHTML теґи та атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>