Закрепи у дітей

Закрепи у дітей належать до дискинетичних розладів кишківника і проявляються утрудненим актом дефекації.
Закреп – затримка випорожнень більше 2 днів, які супроводжуються болючим або утрудненим виділенням калу.
Спонтанна дефекація залежить від рефлексу, що починається з подразнення пресорних рецепторів м’язів прямої кишки.

Затримка дефекації зумовлена зменшенням тиску калу внаслідок його надмірного згущення.

Причини закрепів:

Підвищене всмоктування води будь-якого генезу – повільний пасаж по товстій кишці, підвищення тонусу сфінктера прямої кишки, довільна затримка стільця та ін.

Запор має тенденцію до самопосилення, скупчення сухих калових мас робить випорожнення прямої кишки болючим, в зв’язку с чим дитина надалі затримує дефекацію.

У дітей можливі органічні причини закрепу (аноректальний стеноз, тріщина ануса, хвороба Гіршпрунга, травма спинного мозку), метаболічні (дегідратація, гіпотиреоідизм, гіпокальціємія, гіперкальціємія, муковісцидоз), лікарські (антациди, діуретики, протисудомні, антидепресанти, опіати).

Закрепи виникають також при недостатньому вмісті клітковини в їжї, емоційних розладах.

Єдиної класифікації закрепів немає.

Розрізняють:

Аліментарні закрепи (при погрішності в дієті);
Функціональні закрепи (атонія або спазм кишківника, психогенні, ендокринні, умовнорефлекторні);
Органічні закрепи (доліхосігма, хвороба Гіршпрунга, хронічне запалення товстої кишки, вроджене звуження анального отвору, тріщини заднього проходу, вроджений пілоростеноз та ін.).

За перебігом закрепи бувають – гострі і хронічні.
По механізму розвитку – проктогенні і кологенні.

Функціональні закрепи зустрічаються в 95 % випадках всіх закрепів.

Стадії закрепів:

Стадія компенсована.
Закрепи можна коригувати дієтою. Болі в животі відсутні. Позиви на дефекацію збережені. Тривалість запорів 2-3 дні;

Стадія субкомпенсована.
Може бути здуття живота і болі в животі. Дефекація з використанням проносних. Тривалість закрепів 3-7 днів;

Стадія декомпенсована.
Відзначається здуття живота і біль в животі, калова інтоксикація.
Позиви на дефекацію відсутні. Стілець тільки після сифонної клізми.

Клінічно закрепи поділяють:

Спастичні закрепи (гіпертонічні), які виникають внаслідок спазму гладкої мускулатури кишківника (коліт, тріщина заднього проходу, психогенні чинники, інфекційні захворювання). Для них характерно: «овечий кал», болі в животі.

Атонічні запори (функціональні) – виникають при зниженні тонусу гладкої мускулатури кишківника (гіподинамія, нераціональне харчування, недоїдання, патологія ЦНС, гіпотиріоз). Характерно: метеоризм, розпираючий, тупий біль по ходу товстої кишки.

Клінічна картина.

При фізикальному обстеженні визначається напруження м’язів живота і пальпуються калові маси. При пальцевому дослідженні в прямій кишці – твердий каловий комок великого діаметру. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини виявляється затримка калу в товстій кишці.

Хронічний закреп слід диференціювати з хворобою Гіршпрунга з ультракоротким сегментом. Хворобу Гіршпрунга діагностують на підставі підвищеної активності ацетилхолінестерази в біопатах прямої кишки.

Для з’ясування патогенезу закрепу, встановлення прогнозу і подальшої лікувальної тактики застосовують поверхневу періанальну електроміографію, динамічну дефектографію, визначення кишкового транзиту та вміння спорожняти пряму кишку.

В обстеження також входять:

Копрограма, кал на я/г і лямблії;
Бактеріальний посів калу;
Рентгенологічне дослідження – колопроктодефекографія, іригоскопія;
Колоноскопія, ректороманоскопія (ерозії і виразки, ішемічні та запальні зміни, тріщини, поліпи, дивертикули, гемороїдальні вузлиі т.д.);
Дослідження гістологічне (гіпогангліоз, агангліоз, дистрофічні зміни) з визначенням тканинної ацетилхолін – естерази;
Дослідження неврологічне (порушення вегетативної регуляції, порушення сегментарної іннервації).

Лікування.

Велике значення надається дієтотерапії. При закрепах рекомендується стіл № 3.
Необхідно збільшити кількість випитої рідини.

Рекомендуються: овочеві салати з рослинною олією, кисломолочні продукти, ягоди (крім кислих сортів), фрукти, «темні» каші, хліб з висівками, компоти з сухофруктів, соки з м’якоттю, варення, мед.

Не рекомендуються: свіжа випічка, гриби, міцні бульйони, гострі та жирні страви, ріпа, редис, редька, часник, цибулю, молоко, шоколад, солодкі газовані води, та ін.

Обмежується рафінована, легкозасвоювана їжа.

Додатково для відновлення ритму дефекації можна застосовувати:

Вранці натщесерце випити кип’ячену прохолодну воду з медом, варенням або лимоном. Можна випити чверть склянки мінеральної води з невеликою кількістю газу (Єсентуки 17, Єсентуки 4, Донат Мg, Славяновська);
Вранці натще випити одну чайну або столову ложку (залежно від віку) рослинної олії;
Курагу, чорнослив, столітник, інжир і мед у рівних кількостях перемолоти через м’ясорубку. Переміщати і з’їсти вранці натще, намазавши на зерновий хліб;
У половину склянки кефіру додати дві столові ложки геркулесу і додати дрібно нарізаного чорносливу або кураги. Настояти 12 годин і з’їсти вранці натще.

Рецепти фітотерапії при запорах:

Настій з трав: трава деревію – 15 г, крушина ламка – 50 г, листя кропиви дводомної – 35 г. Приготувати настій. Приймати на ніч по 50-100 мл;
Дві чайні ложки коренів кульбаби залити 1 склянкою кип’яченої, холодної води. Настояти вісім годин. Приймати 4 рази на день перед їжею по 50 мл;
Настій з коріння ревеню. Пити від одного до кількох склянок на день (до 2 літрів);
У рівних частинах (1:1) – плоди жостеру і квітки бузини. Одну столову ложку залити склянкою окропу. Відвар застосовувати на ніч по 50-100 мл.

При спастичних запорах використовують:

Заспокійливі процедури (грілка, теплий душ, теплі ванни);
Обмежують продукти з великим вмістом клітковини. Рекомендуються яйця, м’ясо, соки (апельсиновий, абрикосовий, морквяний);
За наявності інтоксикації очисна клізма;
Спазмолітики – не більше 3-5 днів (пріфінія бромід, дротаверин, папаверин, мебеверін, тримебутин, альверіна цитрат, гіосцін -N- бутілбромід – у вікових дозах);
Свічки з новокаїном і папаверином;
Показані – пробіотики, лактулоза.

При гіпотонічних запорах використовують:

Їжа з високим вмістом харчових волокон. У дітей до року показаний перший прикорм – овочеве пюре (фруктове пюре з чорносливом). У старших дітей рекомендується хліб з грубого борошна, мед, овочеві і фруктові соки, курага, чорнослив, варення, буряк;
Пребіотик – Лактулоза;
Препарати з осмотичною дією (Форлакс та ін);
Гідрофільні препарати збільшують обсяг калових мас – насіння Plantago ovata. Біодобавки з харчовими волокнами;
Пробіотики;
Термоконтрасні клізми;
Електрофорез з кальцієм, прозерином (з метою стимуляції кишківника);
Електростимуляція, масаж товстої кишки;
Рефлексотерапія;
Коротким курсом, перорально антихолінестеразні препарати.

Проносні засоби в лікуванні дітей повинні використовуватися значно рідше, ніж у терапії дорослих. Вони призначаються тільки при тривалих запорах, суворо регламентовані, тому що тривале і безконтрольне їх застосування призводить до розвитку звикання, посиленню явищ дисбіозу кишківника.

Сольові проносні можуть призвести до зневоднення, електролітних порушень, розвитку мальабсорбції.

Пероральні проносні засоби застосовують на початку лікування у випадках середньої тяжкості. Їх використовують також в якості підтримуючої терапії. Призначають препарати сени, вазелінове масло, сульфат магнію або лактулозу. Ефективний прокінетичний агент цизаприд.

Класифікація проносних засобів:

Засоби, які викликають хімічне подразнення рецепторів кишки:

– Похідні антрахінону (препарати крушини, сени, ревеню);

– Похідні дифенилметана (бісакоділ);

– Жирні кислоти (касторове масло);

Засоби з осмотичною дією – лактулоза, макрогол 4000 (Форлакс);
Засоби , які збільшують об’єм вмісту кишківника – насіння Plantago ovata, морська капуста, висівки;
Засоби, які сприяють розм’якшенню калових мас і поліпшенню їх пересування – мигдальне, вазелінове масло.

Залежно від місця дії розрізняють проносні:

Які діють на тонку кишку – сольові проносні, масла. Ефект від них настає через 4-5 годин;
Які діють на товсту кишку – похідні дифенилметана, антрахінону. Ефект від них настає через 10-12 годин;
Які діють контактно – свічки, клізми. Ефект від їх застосування настає через 10-20 хв.

Також в лікуванні закрепів використовують: жовчогінні препарати, ферментні препарати (враховуючи копрограму), бальнеотерапію, фітотерапію, лікувальну фізкультуру. Необхідно проводити корекцію поведінки дитини, нормалізацію рухового режиму, при психогенних запорах – участь психіатра в лікуванні.

У грудних дітей епізодичні закрепи ліквідують за допомогою газовідвідної трубки або клізми, більш тривалі – призначенням молочного цукру лактулози (дюфалак, ліволак, порталак по 0,3-0,5 мл/кг).

Лікування закрепів у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні:

Дієта з виключенням газоутворюючих продуктів, нормалізація моторики кишківника у матері;
Водний режим – кип’ячена вода до 100 мл/кг (після введення «густого прикорму »);
У раціон харчування дитини старше 5 місяців вводиться овочевий або круп’яний прикорм;
Корекція дисбіозу з використанням пре-і пробіотиків;
Терапія прокінетиками (тримебутин).

Лікування закрепів у дітей , що перебувають на штучному вигодовуванні:

Використання лікувальних сумішей;
Підвищення в’язкості і обсягу калових мас (застосовуються суміші з клейковиною бобів ріжкового дерева «Фрісовом»);
Поліпшення перистальтики і зростання мікрофлори кишківника (застосовуються суміші, що містять лактулозу «Семпер Біфідус», та ін.).

На закінчення хочеться відзначити, що закрепи у дітей іноді важко піддаються лікуванню і потребують комплексної терапії та індивідуального підходу. При функціональних запорах лікування треба починати з дієтотерапії і тільки при відсутності позитивного ефекту застосовувати медикаментозну терапію.

Михайло Любко