Лечение хронического гастродуоденита у детей

Лечение хронического гастродуоденита у детей Сложность и многогранность патогенетических механизмов хронического гастрита (ХГ) и хронического гастродуоденита (ХГД ) у детей, высокий риск хронизации и тяжелого течения заболевания, диктуют необходимость проведения комплексного и этапного лечения, которое включает создание физического и нервно-психического покоя, диетотерапию, медикаментозные и немедикаментозные воздействия.

Принципами терапии ХГ / ХГД у детей и подростков являются:

комплексность;
комбинирование различных методов и средств терапии;
индивидуальный дифференцированный подход с учетом этиологии, патогенеза заболевания, сопутствующей патологии.

Лечение ХГД должно быть направлено на:

уменьшение чрезмерного воздействия агрессивных факторов (эрадикация Н.р., элиминация грибов рода Candida, купирование клинически манифестных герпетических поражений верхних отделов пищеварительного практа и т.д.; нормализация секреторно-моторной активности желудка и ДПК);
повышение качества защитных свойств СОЖ и ДПК путем усиления слизеобразования, стимуляции продукции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшение трофики СОЖ, нормализация ее репаративных свойств;
коррекцию вегетативных и психо-эмоциональных расстройств.

Алгоритм терапии детей и подростков с ХГД

I. Общие рекомендации:

Госпитализация (показана при наличии выраженного болевого абдоминального синдрома, осложненного течения заболевания и детям из социально-неблагоприятной среды, однако, без пристального постельного режима);
Психотерапия (аутотренинг, релаксация и т.д.) имеет большое значение для формирования у больного адекватной реакции на заболевание, гармонизации его отношение к социальной среде (так называемая «психотерапия среды») в тесном сотрудничестве с родителями больного ребенка, особенно подростков с обязательной коррекцией астено-невротического синдрома метаболическими средствами (аминокислоты малат и цитруллин);
Режимные моменты. Обострение ХГ / ХГД. как правило, сопровождается повышением интрагастрального и интрадуоденального давления (отрыжка, тошнота), поэтому больному желательно принимать горизонтальное положение в течение 2-3 часов после приема еды, не спать на левом боку и спине. Пациенту противопоказаны значительные физические нагрузки, резкие наклоны и прыжки, подъем тяжелых вещей, интенсивный бег, участие в спортивных соревнованиях, занятия в спортивных секциях (баскетбол, волейбол, футбол, хоккей, езда на велосипеде). Такие дети могут заниматься плаванием, туризмом, утренней гимнастикой, а также им обязательно нужно достаточно гулять на свежем воздухе;
Санация хронических очагов инфекции;
Коррекция вегетативных нарушений (медикаментозная и физиотерапевтическая в зависимости от преобладания активности симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы).

II. Мероприятия, направленные на уменьшение чрезмерной активности агрессивных факторов:

— Диетотерапия является неотъемлемой частью комплексной терапии ХГ / ХГД. В последние годы во всем мире детские гастроэнтерологи руководствуются принципом, что больной ребенок должен получать удовольствие от еды.
В связи с этим, при обострении ХГ / ХГД:

показан более частый прием пищи, но небольшими порциями (для уменьшения вероятности повышения интрагастрального и интрадуоденального давления) с максимальным перерывом в приемах пищи до 4 часов;
последний прием пищи должен быть не позднее 20-21 часов (во избежание стимулирования ночной секреции и провоцирования дуоденогастрального рефлюкса);
пища должна быть полноценной и разнообразной;
необходимо исключить из рациона очень горячую или холодную пищу;
не рекомендуется прием пищи с желчегонным эффектом (растительные жиры, жареные продукты, жирная сметана, сливки, яичные желтки, икра, наваристые бульоны, торты, пирожные). Это же касается желчегонных трав и препаратов, имеющих в своем составе желчь (аллохол, холензим, фестал и др.), а также ксилит, сорбит;
необходимо употреблять кисломолочные продукты (ряженку, йогурты, некислый кефир и т.п.); относительно коровьего молока, особенно большой (более 3%) жирности, то данные относительно его способности приводить к декомпенсации ощелачивающей функции антрального отдела желудка, являются основанием для исключения его из рациона больного с обострением ХГ / ХГД;
противопоказаны сильногазированные напитки, поскольку они стимулируют секрецию кислоты и пепсина желудком;
противопоказано использование жевательной резинки пациентами в связи с наличием в ее составе сорбита или ксилита, а также учитывая, что длительное жевание стимулирует секрецию желудка;
при наличии синдрома диареи из рациона исключают овощи и применяют манную и рисовую каши, свежий нежирный творог, отварное мясо;
при синдроме запора увеличивают квоту овощей, особенно свеклы, рекомендуют включение в рацион кураги, чернослива, сухофруктов в распаренном виде, пшеничных отрубей с достаточным количеством жидкости, овсяную кашу, однодневный кефир.

— Борьба, как с активным, так и пассивным курением, поскольку оно имеет непосредственное и опосредованное ульцерогенное действие на СОЖ и ДПК, стимулируя секреторную функцию желудка;

— Отказ от ульцерогенных медикаментозных средств (глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов раувольфии, спиртосодержащих средств, настоек, калия хлорида, сердечных гликозидов, тетрациклинов, сульфаниламидов и т.д.);

— Медикаментозная коррекция избыточного воздействия агрессивных факторов:

а) протихеликобактерна терапия назначается при наличии клинических проявлений ХГ/ХГД и Н.р.- инфицированности у больного.
Все протихеликобактерные комплексы делят на три направления:

на основе препаратов коллоидного висмута;
на основе ингибиторов протонной помпы;
смешанные (включают препараты коллоидного висмута и ингибиторы протонной помпы).

Антихеликобактерный комплекс должен включать не меньше, как три компонента и срок его применения должен быть не менее 7 дней на фоне обязательной коррекции микроэкологических расстройств пищеварительного тракта и профилактики антибиотико-ассоциированной диареи устойчивыми к действию антибиотиков пробиотиками.

Наиболее целесообразно при проведении эрадикационной терапии, а также при синдроме диареи любого генеза при ХГД использовать лечебные дрожжи (Sacharomyces boulardii).

Благодаря высокой концентрации маннозы на клеточной мембране лечебных дрожжей патогенные и потенциально патогенные бактерии и кандиды прочно прилипают к Sacharomyces boulardii через пектиновые рецепторы (адгезины), что обеспечивает мощный антимикробный (к Н.р., Clostridium dificile, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela spp.) и антифунгальный (в отношении грибов рода Candida) антагонизм.

Этот механизм предотвращает адгезию (прилипание) микроорганизмов к СОЖ и кишечника и обеспечивает профилактику развития хеликобактериоза и кандидоза. Они оказывают иммуномодулирующее (стимуляция фагоцитоза и продукции slgA) и противовоспалительное действие через влияние на универсальный регулятор воспаления и иммунных реакций NF-kB, имеющих генетически детерминированную устойчивость ко всем антибиотикам и способность усиливать регенераторные возможности CO ПT.

Идеальная эрадикационная схема должна быть эффективной у большинства больных (более 80%), легко переноситься, удобной и недорогой, минимально давать побочные эффекты (менее 5%).

Правила подбора лекарственных средств, для протихеликобактерной терапии:

нужно использовать препараты, к которым Н.р. чувствителен;
антибиотики должны быть кислотоустойчивыми;
эрадикационные средства должны проникать под слой желудочной слизи;
действие должно быть местным;

Причины недостаточной эффективности эрадикационной терапии:

Н.р. находится под слоем слизи и хорошо экранирует действие антибиотиков;
соляная кислота инактивирует действие определенных антибиотиков;
повышенная перистальтика выводит антибиотики из желудка и снижает их концентрацию в просвете органа;
диморфизм Н.р. (патогенная вегетативная и непатогенная кокковые формы, нечувствительна к действию антибиотиков);
глубокая инфильтрация в слизистую оболочку желудка Н.р.;
первичная и вторичная резистентность возбудителя к компонентам эрадикационной схемы.

При ХГД, ассоциированном с Н.р.- инфекцией, с выраженной активностью процесса медикаментозную терапию начинают с использования эрадикационной тройной или квадро терапии по одной из общепринятых схем. Предпочтение отдается препаратам коллоидного субцитрата (субсалицилата) висмута в качестве базисных с параллельным назначением антисекреторных препаратов.
Начинают с тройной схемы первой линии.

Современные схемы лечения Н.Р. инфекции у детей

I. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута (преимущественно для детей до 12 лет):
1. Коллоидный субстрат висмута + амоксациллин (рокситромицин) или
кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон).
2. Коллоидный субстрат висмута + амоксациллин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + ранитидин.

II. Однонедельная тройная терапия с блокаторами H⁺/K⁺— ATФазы (преимущественно детям старше 12 лет):
1.Омепразол (пантопразол) + амоксациллин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон).
2. Омепразол (пантопразол) + амоксациллин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + коллоидный субстрат висмута.

III. Однонедельная “квадро” терапия (терапия усиления 2-го звена,
преимущественно детям старше 12 лет):
1.Колоидний субстрат висмута + омепразол (пантопразол) + амоксацилин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон).

Все препараты назначают 2 раза в день (утром и вечером) в течение 7 дней. Азитромицин — 1 раз в день в течение 3 последних дней недельного курса.

Дозы препаратов, используемых в схемах эрадикационной протихеликобактерной терапии у детей

коллоидный субцитрат висмута — 4-8 мг/кг в сутки (максимум 480мг/сут);
амоксициллин — 25-40 мг/кг (максимум — 1 г в сутки);
кларитромицин — 7,5 мг/кг (максимум — 500 мг в сутки)
рокситромицин (азитромицин) — 10 мг/кг (максимум — 1 г в сутки);
Нифурател — 15 мг/кг;
фуразолидон — 10 мг/кг;
омепразол — 0,5-0,8 мг/кг (максимум — 40 мг в сутки)
пантопразол — 20-40 мг в сутки
ранитидин — 2-8 мг/кг (максимум — 300 мг в сутки).

После проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии продолжают комплексное лечение ХГ / ХГД в зависимости от характера кислотности в желудке.

б) Антацидная и антисекреторная терапия.

При поверхностных ХГД с сохраненной секреторной функцией желудка используют антациды. При синдроме запора предпочтение отдают антацидам, на основе ионов магния, при склонности к диарее — антацидам на основе ионов алюминия, при нормальной моторной функции кишечника — комбинированным средствам.

При гипертрофических и эрозивных формах ХГ / ХГД на фоне ваготонии и гиперацидности желудка применяют блокаторы H2-рецепторов гистамина II — III поколения (ранитидин 75-150 мг 2 раза в день или фамотидин по 10-20 мг 2 раза в день за 20 мин. до еды в течение 7-10 дней, затем доза уменьшается в два раза (или остается один прием) и лечение продолжается еще 2-3 недели).

У детей старше 10 лет при отчетливой гиперацидности, эрозивных формах ХГД на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применяют ингибиторы Н⁺ К⁺-АТФазы (протонного насоса) І — III поколения (омепразол по 10-20 мг; ланзопразол по 30 мг; пантопразол по 20-40 мг в сутки) 1 раз в день — утром до еды — 7-10 дней, дальше еще 7 дней — в половинной дозе с постепенным переходом на антациды).

На втором этапе лечения ХГ / ХГД, а также при рефлюкс-гастрите, используют антациды, которые не всасываются (алюминия фосфат, соединения алюминия, магния, кальция и др.) по 5-15 мл (или 0,5-1 таблетке) через 1,5-2 часа после приема пищи и перед сном. Основной курс лечения — 2 недели, далее — прием антацидов по требованию.

в) Коррекция моторных нарушений гастродуоденальной зоны.
Используют селективные прокинетики II поколения (домперидон по 0,25 мг/кг/сут 3 раза в день до еды 10-14 дней), далее — по требованию.
При назначении прокинетиков не используют спазмолитические средства, а антациды и антисекреторные средства назначают через 2 часа после приема прокинетиков. Можно у подростков назначать препараты альгиновой кислоты в течение 2-4 недель.

III. Мероприятия, повышающие защитные силы СОЖ и ДПК:

протективные базисные средства (вентер, препараты коллоидного висмута);
синтетические простагландины (мизопростол);
другие протекторы и репаранты СОЖ и ДПК в течение 2-3 недель (смектит- по 0,5-1 пакетику 3 раза в день до еды, ликвиритон (или другие производные корня солодки) — по 0,05-0,1 г 3 раза в день до еды, цитотек, солкосерил, актовегин).

IV. Немедикаментозное лечение:

физиотерапия «глубинного действия» (синусоидальные модулированные токи с учетом кислотности желудка, диадинамические токи, ультразвук, квази высокочастотна (КВЧ) — терапия, индуктотермия);
иглорефлексотерапия (корпоральная и аурикулярная);
фитотерапия в фазе ремиссии ХГД.

При спазмах и выраженом болевом синдроме используют спазмолитики (мебеверин — от 6 лет в дозе 2,5 мг/кг в сутки 2 раза в день за 20 мин. до еды, папаверин по 0,005-0,06 г 2 раза в сутки, дротаверин 40-200 мг/сут в 2-5 приема; прифинию бромид 1 мг/кг/сут, препараты красавки в течение 7-14 дней в возрастных дозах).

После окончания приема антисекреторных препаратов назначают средства метаболического ряда для улучшения трофики СОЖ и двенадцатиперстной кишки, витамины, иммунокорректоры на 3-4 недели.

При гипоацидном ХГ / ХГД используют стимуляторы желудочной секреции, заместительную и метаболическую терапию (сок подорожника, абомин, ацидин-пепсин, плантаглюцид, дигестин, рибоксин) сроком на 2-4 недели в сочетании с цитопротекторами и репарантами (до 4-6 недель).

При всех формах ХГ / ХГД во время обострения назначают седативные препараты (прежде всего растительного происхождения) — на 7-10 дней, два раза в день.

Продолжительность стационарного лечения в среднем 15-18 дней (при эрозивном ХГД — до 21-25 дней). При благоприятном варианте течения ХГД основное лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения: обеспечить ремиссию болезни, эрадикацию от Н.Р. — инфекции, предупредить прогрессирование и язвенную трансформацию.

Требования к результатам лечения: отсутствие симптоматики, эндоскпических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации Н.р. (неполная ремиссия).

Диспансерное наблюдение. Через 3 года (для эрозивного ХГ / ХГД — 5 лет) стойкой ремиссии после стационарного обследования возможно снятие с учета. Гастроэнтеролог осматривает 2 раза в год, педиатр — 2 раза в год. Эндоскопический контроль — 1-2 раза в год (или при необходимости). При необходимости — осмотр узких специалистов (ЛОР, стоматолог, невропатолог и др.) — 1 раз в год.

В фазе ремиссии ХГ / ХГД в амбулаторно-поликлинических условиях под наблюдением детского гастроэнтеролога дети должны получать 2 раза в год противорецидивные курсы лечения, которые включают:

медикаментозные препараты (анти-секреторные (при гиперацидности желудка) или метаболические препараты (при пониженной кислотообразующей функции желудка));
цитопротекторы, репаранты, прокинетики (при наличии моторных расстройств);
седативные или метаболические препараты (при выраженных антенно-вегетативных нарушениях);
иммунокорректоры и адаптогены;
немедикаментозное лечение (психотерапия, фитотерапия, физиопроцедуры, бальнеолечение , ЛФК).

Объем и продолжительность таких курсов должны решаться индивидуально, в зависимости от лечения предыдущего обострения. Санаторно-курортное лечение возможно в фазе ремиссии ХГ / ХГД в санаториях гастроэнтерологического профиля (обычно через 2-3 месяца после стационарного лечения).

Профилактика. Предупреждение возникновения и прогрессирования ХГ / ХГД включает в себя соблюдение правильного режима питания, проведение своевременной санации хронических очагов инфекции, выявление и лечение заболеваний органов пищеварения. Больные ХГ / ХГД должны быть под диспансерным наблюдением детского гастроэнтерога с проведением при необходимости эндоскопического контроля (1-2 раза в год), а весной и осенью — курсов противорецидивного лечения.

Прогноз. При соблюдении здорового образа жизни, устранении факторов рецидивирования, своевременной и полноценной эрадикации Н.р. и других тропных к слизистой оболочке пищеварительного тракта инфекционных факторов — прогноз благоприятный.

Литература: Педиатрия В.В. Бережной Киев 2013