Хронічний гастродуоденіт у дітей

Хронічний гастродуоденіт (ХГД) – хронічне поліетіологічне, екозалежне, мультифакторіальне, рецидивуюче захворювання запального характеру, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК) (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладами їх секреторної, моторної та інкреторної функції з можливою появою шлункової метаплазії.

Особливості перебігу ХГД у дітей та підлітків:

феномен синтропії – залучення до патологічного процесу органів травлення, що розвиваються з єдиної ембріональної закладки; (підшлункова залоза, печінка й жовчновивідні шляхи, кишечник тощо);
феномен полімірбізму – ураження, окрім травного тракту (TT), органів інших систем організму (серця і судин, легенів, ЛОР – органів);
збільшення майже в 4 рази розповсюджених змін шлунку і ДПК;
зростання у 3 рази деструктивних уражень гастродуоденальної зони;
збільшення ролі інфекційного фактору в формуванні ХГД: Helicobacter pilory (Н.р.), лімфотропних вірусів (герпесвіруси І та II типу, цитомегаловірус), хламідій, грибів роду Candida та їх різноманітних асоціацій;
переважання малосимптомних, а в підлітковому віці – безсимптомних форм клінічного перебігу захворювання;
резистентність хворих на ХГД до загальноприйнятих методів терапії;
зростання питомої ваги гіпоацидного стану шлунку на тлі вогнищевої атрофії СОШ і ДПК.

Епідеміологія ХГД у дітей і підлітків.

В структурі переважають ХГД, асоційовані з інфекцією Helicobacter pylori. У дітей зустрічаються ХГД алергійної природи, а також рефлюксні (асоційовані з несприятливою дією жовчі). У 80-85% ХГД гіперацидні (нормоацидні), рідше – гіпоацидні. Найбільш поширена форма у дітей – хронічний ГД. У структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58-74%. Розповсюдженість ХГД – 200-220 ‰ (в екологічно несприятливих регіонах 300-400‰). Існує висока імовірність трансформації ХГД у виразкову хворобу, особливо у підлітків.

Етіологія.

ХГД є поліетіологічним захворюванням, що виникає в результаті тривалого впливу на організм ендогенних і екзогенних причин, які реалізують спадкову схильність до його виникнення. Серед них важливе значення мають:

аліментарні фактори (режим, якість і кількість їжі, збалансованість інгредієнтів, погане пережовування їжі, порушення харчового стереотипу, зловживання копченими, смаженими, соленими й рафінованими продуктами з малим вмістом вітамінів і з хімічними додатками (інсектицидами, пестицидами, радіонуклідами, гормонами росту, антибіотиками тощо);
харчова, медикаментозна й полівалентна алергія;
хронічні інтоксикаційні процеси;
прийом певних медикаментів (глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні засоби, серцеві глікозиди, препарати раувольфії, сульфаніламіди, антибіотики, наприклад, тетрациклінового ряду тощо);
ішемія органів травлення в результаті мікроциркуляторних розладів різного генезу (цукровий діабет, геморагічний васкуліт тощо);
селективний дефіцит slgA слизових оболонок травного шляху;
нервово-психічні фактори (хронічний стрес в сім’ї та школі);
Н.р. та інші, тропні до CO травного шляху мікроорганізми.

З того часу, як у 1982 році R.Warren і B.Marshall виділили з СОШ людини Н.р. і висловили припущення, що він є причиною виникнення антрального активного хронічного гастриту, в світі кардинально змінилось уявлення про сутність цього традиційно неінфекційного захворювання. На сьогодні великою кількістю досліджень підтверджено, що саме інфекційний фактор відіграє важливу роль у формуванні, хронізації і рецидивуванні захворювання. Визнанням цього факту є присудження R.Warren і B.Marshall в 2005 році Нобелівської премії в галузі медицини.

Патогенез ХГД.

Не зважаючи на значні успіхи у вивченні патогенезу ХГД до теперішнього часу повністю не вияснені основні ланки його формування. Велике значення надається порушенню співвідношення між захисними механізмами і факторами агресії у відношенні до СОШ і ДПК.

До агресивних факторів належить висока кислотно-пептична активність шлунку, моторно-евакуаторні порушення гастродуоденальної зони, недостатній синтез деяких ендогенних простагландинів протизапальної дії та слизу, хронічний стрес, мікроциркуляторні розлади, інфекційні чинники (Н.р., лімфотропні віруси, кандиди, хламідії, їх асоціації тощо).

До захисних факторів відносять зворотній синтез водневих іонів, нормальну моторно – евакуаторну здатність шлунку і дванадцятипалої кишки, достатню продукцію протизапальних простагландинів і слизу, адекватну функцію мікроциркуляторного русла гастродуоденальної зони, нормальне функціонування системи колонізаційної резистентності, в тому числі мікробної біоплівки слизових оболонок.

Стійкість слизової оболонки шлунку і ДПК забезпечується бар’єром з шару слизу, клітин покривного епітелію й сполучнотканинної строми, які складають першу лінію захисту. Захисна функція бар’єру залежить від вмісту в шлунковому слизі глікопротеїнів, зокрема, фукоглікопротеїнів, які в кислому середовищі шлунку утворюють щільну плівку, що перешкоджає протеолітичній дії пепсину на СОШ. Основним компонентом слизових білків є глікозаміноглікани, порушення метаболізму яких призводить до змін механізмів імуногенезу гастродуоденальної зони.

Важливою ланкою патогенезу ХГД є нейро-імуноендокринна недостатність – послідовно виникаючі порушення діяльності регуляторних структур ТТ, які у випадку формування стійкої відмови регуляції є основним компонентом, що забезпечує хронічний та рецидивуючий перебіг захворювання

Одним із важливих механізмів виникнення і розвитку ХГД визнані порушення мікробної біоплівки слизових оболонок ТТ. Вони призводять до зниження процесів травлення і всмоктування, сенсебілізації та автоінтоксикації, оскільки нормальна флора ТТ є антагоністом потенційно патогенним мікробам, в тому числі, і Н.р., регулює водно-сольовий, білковий, вуглеводний обмін, газовий склад, продукцію біологічно-активних речовин, антибіотичних речовин, вітамінів, бере участь в обміні жирних кислот, холестерину і нуклеїнових кислот. Вона має канцеролітичні властивості, бере участь у формуванні фізіологічного запалення СО ТТ, регенерації його епітелію, перетравлюванні і детоксикації екзогенних субстратів і метаболітів.

Доведено, що Н.р. стоять на початку ланцюга мікроекологічних порушень в ТТ. Довготривалий перебіг Нр-асоційованих ХГД, а також масивна антихелікобактерна терапія призводять до розвитку вторинного імунодефіциту, який супроводжується зменшенням рівню біфідобактерій з подальшою надмірною колонізацією СОШ патогенною та потенційно патогенною флорою, порушенням мікроекологічної структури не тільки шлунку і кишечнику, але й всього травного каналу.

Визнання зв’язку між ХГД та наявністю Н.р. в СОШ дало можливість поглибити знання в цій проблемі. Попадання Н.р. в шлунок раніш не інфікованих дітей призводить до розвитку гострого запального процесу з подальшою його трансформацією в хронічний. У всіх інфікованих пацієнтів, почавшись у дитячому віці, інфекція прогресує чи персистує аж до кінця життя, а патогенні властивості Н.р. посилюються додатковими екзо- і ендогенними факторами, які беруть участь у формуванні і рецидивуванні ХГД.

Н.р. є людським патогеном і повністю відповідає всім постулатам Коха, як інфекційний агент. Цією інфекцією уражено понад половину людської популяції. Вона чітко асоціюється з рецидивуючою виразковою хворобою ДПК і шлунку та значно підвищує ризик виникнення МАLТ-асоційованої лімфоми і раку шлунка. У зв’язку з цим, ВООЗ визнала Н.р. канцерогеном І категорії. Н.р. відноситься до класу бактерій, які адаптувались до екологічної ніші, що включає шлунковий слиз. Поряд з патогенними Н.р. існують і непатогенні штами.

Хелікобактеріоз є так званою “повільною інфекцією”, оскільки мікроорганізм реалізує свою патогенність шляхом регуляції експресії різноманітних генів в тій мірі, в якій це диктується реакцією макроорганізму. Тяжкість клінічного перебігу хелікобактеріозу залежить від патогенності штамів збудника, що, в свою чергу, визначається не тільки наявністю, але й особливостями цитотоксичних генів.

Запалення СОШ є результатом взаємодії Н.р. з шлунковим епітелієм. Збудник зв’язується з епітеліальними клітинами СОШ через адгезини, наприклад ВаbА, з реалізацією прямого ушкоджуючого ефекту, який посилюється продукцією вакуолізуючого цитотоксину і вивільненням продуктів цитотоксинасоційованого гену А.

Вакуолізуючий цитотоксинасоційований ген (Vacuolating cytotoxin-associated gene – vacA) є в геномі всіх штамів Н.р. В той же час існують різноманітні підтипи (s1a, s1b, s1c, s2) та алельні комбінації (m1 і m2) цього гену. Штами s1 /m1 мають найбільш високі рівні цитотоксичної активності та забезпечують найбільшу щільність колонізації СОШ. В той же час s2/m2 штами майже не мають цитотоксичної активності. VacA індукує апоптоз (запрограмовану загибель) клітин епітелію, що призводить до руйнування епітеліального бар’єру.

При будь-якому варіанті гена vacA активність цитотоксину зростає по мірі зниження рН шлункового соку. На сьогодні доведено, що існує неоднорідність географічного розподілу різноманітних підтипів vacA-гену, з якою пов’язують особливості перебігу патології верхніх відділів ТТ в різних регіонах світу.

Другий цитотоксичний ген (cytotoxic-associated gene (cagA) – є в геномі лише деяких штамів Н.р. Інфікування штамом з цим геном збільшує експресію рецепторів адгезії ELAM-1 клітинами ендотелію (46% у порівнянні з 16% у cagA(-) штамів), що збільшує в 5 разів ступінь обсіменіння СОШ хелікобактером.

Цей ген також має алельні варіації, що обумовлює як його патогенні властивості, так і стійкість мікроорганізму до кислого шлункового вмісту. cagA-ген є маркером “острівця” генів, які визначають патогенність збудника.

В останні роки відкритий новий ген цитотоксичності – ісеА з двома алельними варіантами: ісеА1 (зустрічається при виразковій хворобі) та ісеА2 (при гастриті). Саме наявність генів цитотоксичності дозволяє пояснити чому інфікування Н.р. в різних випадках проявляється неоднаковою клінічною картиною – від антрального гастриту до аденокарциноми шлунку.

Персистенція колоній Н.р. в шарі слизу полегшується завдяки мікроаеробним властивостям бактерії та наявністю у неї джгутиків. Н.р. виділяє та поглинає речовини, які сприяють подальшій колонізації СОШ і забезпечують виживання мікроорганізму в агресивному середовищі шлунку.

Антигенні струкури Н.р. провокують запуск механізму автоімунного запалення, продукцію метаболітів кисню й уреази, термолабільних протеїнів, протеїнів – поринів, ліпопротеїдного ендотоксину, алкогольдегідрогенази, які індукують процеси хронічного запалення в СОШ і ДПК.

Н.р. продукує муциназу, що обумовлює дезінтеграцію полімерних структур, зниження в’язкості слизу і протеолітичний розрив слизового шару з послабленням бар’єрної функції СОШ. Найбільш часто Н.р. виявляють у дітей при ерозивному (86,4%) й гіпертрофічному (82,3%), рідше при субатрофічному (60,1%), атрофічному (58,4%) і поверхневому ХГД (48,9%).

Хелікобактеріоз є мультитрансмісивною інфекцією. В ранньому дитинстві важливе значення має орально-оральний шлях передачі інфекції – безпосередньо від людини до людини, або через слину і предмети, включаючи ендоскопічну апаратуру і зонди. У дітей старшого віку, враховуючи здатність мікроорганізму переходити при несприятливих умовах в кокову форму і виводитись з організму, є фекально-оральний шлях (через заражену їжу і воду). Однак, найважливішим шляхом розповсюдження хелікобактеріозу є внутрішньосімейна передача Н.р. в результаті тісного контакту між членами родини, особливо між мамою і дитиною, що важливо враховувати при призначенні обстеження та лікуванні дитини.

На сьогодні є достатньо підстав вважати, що, окрім Н.р., в патогенезі ХГД відіграють певну роль інші інфекційні агенти – хламідії, гриби роду Candida і лімфотропні віруси, зокрема, вірус простого герпесу І типу (ВПГ-І) і цитомегаловірус. Герпетична інфекція широко розповсюджена у світі. Це обумовлене високою стійкістю ВПГ в навколишньому середовищі, різноманітністю шляхів їх передачі, довготривалим безсимптомним носійством і вірусовиділенням, персистенцією вірусу протягом всього життя господаря.

Герпес – віруси полігістіотропні і здатні уражувати практично всі органи і системи, в тому числі, і ТТ, викликаючи стоматит, гастрит, ерозивний ХГД, виразку шлунку і ДПК. При герпетичному ХГД у дітей характерною його ознакою є гранульоматозне запалення СОШ з наявністю тілець Ліпшюца – Коудрі в клітинах. Наявність у хворих на ХГД хелікобактеріозу та клінічно маніфестних форм герпетичної інфекції супроводжується більш тяжким клінічним перебігом захворювання з частими рецидивами та, в ряді випадків, клініко – ендоскопічною трансформацією у виразкову хворобу.

Важлива роль у формуванні ХГД у дітей належить грибам роду Candida з розвитком хронічного кандидозу (ХК) верхніх відділів травного шляху. Кандидоз є сучасною хворобою цивілізації чи “захворюванням від лікування”. Особливістю перебігу вісцерального кандидозу в сучасних умовах є збільшення частоти асоціацій грибів з бактеріями і вірусами, з потенціюванням їх патогенних властивостей та нечутливістю кандид до загальноприйнятих антифунгальних засобів. Ураження травного шляху може бути не лише у вигляді безпосередньої інвазії гриба в орган, але й розвиватися у результаті їх токсико-алергічної дії при наявності гіперчутливості організму до кандид. В таких випадках захворювання характеризується проявами ХГД з вогнищевою атрофією СОШ, перебудовою шлункових залоз по пілоричному типу зі зниженням продукції пепсину і кислоти.

Кандидоз шлунку і ДПК має місце у 87,5% хворих на ерозивний гастрит, у 57,9% при ерозивному дуоденіті, у 77,8% при гіпертрофічному ХГД з рефрактерністю пацієнтів до загальноприйнятої терапії.

Класифікація.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва).

Клінічні прояви.

Основними клінічними синдромами при ХГ/ХГД є: больовий абдомінальний, диспептичний, астено-вегетативний та синдром неспецифічної інтоксикації, виразність проявів яких залежить від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД – виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання поступовий, перебіг – хвилеподібний з загостреннями, зв’язок захворювання з інфікуванням Н.р., аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У 35-40% дітей визначається несприятливий сімейний анамнез щодо гастроентерологічних захворювань.

Скарги:

1 .При гіперацидному (нормоацидному) ХГД: болі в животі натще або через 1—1,5 години після їжі, переважно в епігастральній, пілородуо-денальній ділянках; відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий абдомінальний синдром.

2.При гіпоацидному ХГД: ранні болі в животі, відразу після їжі, важкість в епігастральній ділянці, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до проносів (нестійкий стілець), метеоризм. Переважають скарги, пов’язані з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

1 .При гіперацидному (нормоацидному) ХГД – болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); слабкість, підвищена стомлюваність, дратівливість, вегетативні порушення.

2.При гіпоацидному ХГД – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми ХГД подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нічний біль буває рідко. Одночасно з проявами ХГ/ХГД має місце симптоматика супутньої патології з боку гепатобіліарної системи, кишечника, підшлункової залози.

Найбільш характерними є:

болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натще та через 1,5-2 години після їжі;
часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98 – 100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні і та пізні болі.
диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, чи нестійкі випорожнення;
синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;
пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів;
сезонність загострень складає до 35 – 40%.

Алгоритм діагностики ХГД включає:

клініко-анамнестичне дослідження хворого, у якого є скарги на болі в животі (у поєднанні з іншими скаргами чи без них) протягом більш як 2 тижнів;
лабораторно-інструментальне обстеження (загальноклінічні дослідження крові, сечі, калу на яйця глистів та найпростіших, копрограма, кал на приховану кров (за необхідності), біохімічні дослідження крові (загальний білок та білкові фракції) (за необхідності), визначення кислотності шлунку (внутрішньошлункова рН-метрія), УЗД органів травного каналу та суміжних систем);
мікробіологічне (бактеріологічне, мікологічне, вірусологічне), а у певної категорії хворих, імунологічне дослідження.

Загальновизнаним у всьому світі є те, що діагноз ХГ/ХГД верифікується морфологічно, оскільки клінічна картина як функціональних, так і органічних уражень гастродуоденальної зони практично ідентичні. Тому обов’язковим методом, який дає право підтвердити наявність ХГ/ХГД у хворого є проведення фіброезофагогастродуоденоскопії з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів СОШ і дванадцятипалої кишки з підтвердженням можливого інфекційного ґенезу захворювання, активності та виду запалення.

При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ХГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.).

При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); олужнюючу функцію (компенсована, суб-, та декомпенсована).

Дослідження біоптатів СОШ і ДПК включає визначення наявності:

запалення, його типу, стадії та ступеню активності;
інфекційного агента (Н.р., вірусу простого герпесу І / ІІ типу, цитомегаловірусу, хламідій, грибів роду Candida тощо);
чутливості виявлених збудників до препаратів;
стану мікроциркуляції СОШ і CO ДПК;
наявності метаплазії.

Діагностика інфекції Helicobacter pylori здійснюється методами, які безпосередньо виявляють бактерію чи продукти її життєдіяльності:

бактеріологічний метод – посів біоптата СОШ на диференціально-діагностичне середовище в мікроаерофільних умовах при температурі 37,0 градусів. Метод дає можливість виділити Н.р., визначити його властивості та чутливість до антибіотиків. Однак, він є трудоємким, дорогим, інвазивним, потребує наявності мікроанаеростата, відповідно підготовленого персоналу, має невисоку чутливість (55-60%);
морфологічний метод – вважається “золотим стандартом” діагностики Н.р., оскільки дає можливість підтвердити наявність запального процесу, його типу, ступеню активності, виявити Н.р., герпес-віруси, хламідії, кандиди, визначити стан мікроциркуляції. Використовується пофарбування гістологічних препаратів СОШ по Гімзі, Граму, Генте, акридиновим жовтогарячим, толуїдиновим синім, срібленням по Вартіну-Старрі тощо. Метод високоінформативний, однак, дорогий, довготривалий та інвазивний, потребує навності морфологічнолї лабораторії і висококваліфікованих спеціалістів-морфологів;
цитологічний метод – побарбування Н.р. в мазках-відбитках біоптатів СОШ по Гімзі, Граму. Метод скринінговий, швидкий, однак, інвазивний;
уреазний тест – виявлення уреазної активності в біоптаті СОШ, який поміщається в рідке чи гелеподібне середовище, що вміщує субстрат, буфер та індикатор. По зміні забарвлення діагностичного середовища можна підтвердити наявність чи відсутність Н.р. Цей тест є скринінговим. Однак, він інвазивний і при надмірній контамінації потенційно-патогенними мікроорганізмами (протеї, клебсієли, псевдомонаси та ін.), які також мають уреазну активність, тест може бути псевдопозитивним;
дихальний тест – визначення в повітрі, що видихає хворий, ізотопів радіоактивного вуглецю, які виділяються в результаті розщеплення в шлунку обстежуваного міченої сечовини під дією уреази Н.р. Цей тест також є скринінговим та неінвазивним. Однак, він має такі ж недоліки, як і уреазний, окрім цього, є дорогим, порівняно з методами наведеними нижче;
метод імуноферментного аналізу – заснований на визначенні специфічних антихелікобактерних антитіл класів А та G в сироватці, плазмі чи капілярній крові хворих. Дає можливість підтвердити наявність інфікування Н.р., неінвазивний, скринінговий;
метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) копрофільтратів – заснований на виявленні генетичного матеріалу збудника у фільтратах калу хворого. Є неінвазивним і має найвищу чутливість серед вищенаведених методів, відносно недорогий.

Діагностика ерадикації Helicobacter pylori.

Під ерадикацією розуміють повне знищення бактерії Н.р. (як її вегетативної, так і кокової форми) в СОШ. Існують певні правила проведення діагностики ерадикації Н.р.:

вона повинна здійснюватись не раніш, як через 4-6 тижнів після закінчення курсу антихелікобактерної терапії, чи курсу будь-яких антибіотиків або антисекреторних засобів;
проводиться, як мінімум двома з вищенаведених діагностичних методів. При цьому, за умови використання методів безпосереднього виявлення бактерії в біоптаті СОШ (бактеріологічний, морфологічний, уреазний) необхідно досліджувати 2 біоптати з тіла шлунка та 1 – з антрального відділу;
цитологічний та ІФА – метод з метою діагностики ерадикації Н.р. не використовують.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Про лікування хронічного гастродуоденіту у дітей буде викладено в наступній статті.

Література: Педіатрія В.В. Бережний Київ 2013 р.