Бронхообструктивний синдром у дітей є досить частою патологією. Відомо багато захворювань, які супроводжуються даним синдромом. Він може виникати при захворюваннях органів дихання, патології серцево-судинної системи, отруєннях, захворюваннях центральної нервової системи, спадкових аномаліях обміну та ін. (близько 100 захворювань).

При бронхообструктивному синдромі виникає порушення бронхіальної прохідності внаслідок звуження або оклюзії дихальних шляхів.

Схильність до обструкції у дітей пов’язана з їх анатомо-фізіологічними особливостями:

• Бронхи у дітей меншого діаметру, що веде до збільшення аеродинамічного опору;
• Хрящі бронхіального дерева більш податливі в порівнянні з дорослими;
• Грудна клітка має недостатню ригідність, що призводить до значного втягнення поступливих місць (над і підключичних ямок, грудини, міжреберних проміжків);
• У бронхіальній стінці більше, ніж у дорослих бокаловидних клітин. Це призводить до більшого виділення слизу;
• Швидко розвивається набряк слизової оболонки бронхів, у відповідь на різні подразнюючі чинники;
• В’язкість бронхіального секрету підвищена у зв’язку із збільшеною кількістю сіалової кислоти;
• Низька колатеральна вентиляція;
• Гладкі м’язи системи бронхів слабо розвинені;
• Знижено утворення в дихальних шляхах інтерферонів, секреторного і сироваткового імуноглобуліну А.

Для практичної діяльності, враховуючи етіологію цього симптомокомплексу, можна розділити бронхообструкцію на 4 варіанти:

• Інфекційний варіант, який розвивається в результаті вірусного або бактеріального запалення бронхів (обструктивний бронхіт, бронхіоліт);
• Алергічний варіант, коли переважає спазм бронхів над запальними явищами (бронхіальна астма);
• Обтураційний варіант – виникає при аспірації сторонніх тіл;
• Гемодинамічний варіант може виникнути при захворюваннях серця, коли розвивається лівошлуночкова серцева недостатність.

На практиці найчастіше зустрічаються перших два варіанти.
Тому розглянемо їх детальніше.

Бронхообструктивнийсиндром інфекційного походження виникає при обструктивному бронхіті і бронхіоліті. Етіологія вірусна або вірусно-бактеріальна.
Серед вірусів провідна роль належить респіраторно-синцітіальним вірусам (у половині випадків), аденовірусу, вірусу парагрипу. Серед бактерій – микоплазмі, хламідії.
Характерною особливістю цього виду обструкції є переважання набряку, інфільтрації і гіперсекреції слизової оболонки над бронхоспазмом.

При обструктивному бронхіті бронхообструктивний синдром розвивається на 2-4 день від початку респіраторно вірусної інфекції. З’являється задишка експіраторного характеру, дистанційні хрипи, щумне дихання. Перкуторно над легенями коробочний звук. Аускультативно видих подовжений, дифузні сухі свистячі хрипи з обох сторін. У молодшому віці можливі різнокаліберні вологі хрипи.

Бронхіолітом хворіють діти до 2-років (частіше до 6 міс.). При бронхіоліті уражаються бронхіоли і дрібні бронхи. Характерна виражена дихальна недостатність II-III ступеня. Тахіпноє, акроціаноз. При аускультації велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів з обох сторін. Інтоксикаційний синдром не виражений.
Рентгенологічно відзначається посилення легеневого малюнка, горизонтальне стояння ребер, розширення міжреберних проміжків, купол діафрагми опущений.

Облітеруючий бронхіоліт – важке захворювання, яке має циклічний перебіг. Його причина переважно аденовірусна інфекція (також може виникнути при кашлюку та корі). Хворіють діти до 3-х років. Гострий період протікає, як звичайний бронхіоліт, але з більш вираженими дихальними розладами. Тривало утримується обструкція (до 2-х тижнів), навіть може наростати. Характерно на рентгенограмі – «ватні тіні».
У другому періоді стан поліпшується, але обструкція утримується, періодично посилюється, як при астматичному нападі. Формується феномен «надпрозорої легені».

Бронхообструктивнийсиндром алергічного походження виникає при бронхіальній астмі. Обструкція при цьому зумовлена переважно спазмом бронхів і бронхіол, і меншою мірою набряком і гіперсекрецією слизової бронхіального дерева. Відзначається обтяжений алергологічний анамнез (алергічний дерматит, алергічний риніт та ін.). Напади обструкції пов’язані з наявністю алергену, і не пов’язані з інфекцією. Характерна однотипність нападів і їх рецидивування.
Клінічно відсутні ознаки інтоксикації. Напад виникає в перший день захворювання і швидко знімається (протягом декількох днів). Під час нападу експіраторна задишка з участю допоміжної мускулатури. Аускультативно кількість свистячих хрипів переважає над вологими. При вираженому бронхоспазмі ослаблене дихання в нижніх відділах легенів. Відмічається добрий ефект від бронхоспазмолітиків.

У частини дітей, які перенесли обструкцію на тлі вірусної інфекції бронхообструктивний синдром може прийняти рецидивуючий перебіг.

Причиною рецидивів може бути:

• Розвиток гіперактивності бронхів (найчастіша причина);
• Дебют бронхіальної астми;
• Наявність латентно протікаючих хронічних захворювань легень (таких, як муковісцидоз, вади розвитку бронхолегеневої системи).

Гіперактивність бронхів розвивається більш ніж у половини дітей, які перенесли вірусну інфекцію або пневмонію з обструктивним синдромом. Цей стан гіперактивності може збережуватись від одного тижня до кілька місяців (3-8 міс).

Відзначено, що рецидиви обструкції у дітей до 6 міс. – це швидше гіперактивність бронхів, якщо рецидиви продовжуються до 3-х років, то це скоріше початок бронхіальної астми.

Лікування бронхообструктивного синдрому.

Основні напрямки лікування бронхообструктивного синдрому включають:

1. Поліпшення дренажної функції бронхів;
2. Бронхолітичну терапію;
3. Протизапальну терапію.

1. Щоб поліпшити дренажну функцію бронхів проводять:

• регідратацію;
• муколітичну терапію;
• постуральний дренаж;
• масаж;
• дихальну гімнастику.

Муколітична терапія проводиться з урахуванням кількості мокротиння, тяжкості процесу, віку дитини. Основна її мета – це розрідження мокротиння, збільшення ефективності кашлю.

У дітей з малопродуктивним кашлем і густою мокротою рекомендують інгаляційне і пероральне введення муколітиків. Найкращими з них вважаються препарати амброксолу (лазолван, амбробене). Вони мають муколітичний, мукокінетичний ефекти, збільшують синтез сульфактанту, малоалергенні.

У дітей з легкою та середньою тяжкістю бронхообструктивного синдрому можна використовувати ацетилцистеїн.

При збільшеній бронхіальній секреції рекомендуються препарати карбоцистеїна, які мають мукорегуляторну дію.

У дітей з нав’язливим сухим кашлем з відсутністю мокротиння можна використовувати відхаркувальні препарати (фітопрепарати). З обережністю їх призначають у дітей з алергією. Застосовується відвар мати-й-мачухи, сироп подорожника.

Можна поєднувати муколітики і відхаркувальні засоби.

При важкому перебігу бронхообструктивного синдрому в перші дні лікування муколітики не призначають.

Всім пацієнтам з бронхообструктивним синдромом виключають протикашльові препарати.

Комбіновані препарати з ефедрином (солутан, бронхолітин) потрібно призначати з обережністю. Їх можна застосовувати лише у випадках гіперпродукції бронхіального секрету, так як ефедрин має підсушуючу дію .

2. Бронхолітична терапія.

З цією метою у дітей використовують:

• b2 антагоністи короткої дії;
• антихолінергічні засоби;
• препарати теофіліну короткої дії та їх поєднання.

До b2 антагоністів короткої дії відносяться Сальбутамол (Вентолін), Фенотерол та ін. Вони є препаратами вибору для зняття гострої обструкції. При застосуванні через небулайзер дають швидкий ефект. Призначають їх 2-3 рази на день.
Це високо селективні препарати і тому побічні ефекти їх мінімальні. Однак при безконтрольному і тривалому їх застосуванні може бути посилення гіперактивності бронхів (знижується чутливість до b2 рецепторам).
При важкому обструктивному нападі можна робити інгаляції з вентоліном через небулайзер 3 рази протягом однієї години (кожні 20 хвилин). Це так звана “терапія швидкої допомоги”.

Також використовують антихолінергічні препарати (блокатори мускаринових М3 рецепторів). До них відноситься – Атровент (іпратропріум бромід). Він дозується від 8 до 20 крапель через небулайзер 3 рази на добу.

У дітей молодшого віку терапевтична дія антихолінергічних препаратів дещо краще, ніж у b2 антагоністів короткої дії. Але переносимість їх дещо гірша.

Широко використовуються комбіновані препарати, що діють на ці два види рецепторів. Це Беродуал, в який входять – іпратропріум бромід і фенотерол. Вони діють синергійно, що дає добрий терапевтичний ефект. Призначається Беродуал – 1кап. на кг (разова доза) 2-3 р. на добу.

До теофілінів короткої дії відноситься – еуфілін. Він широко використовується для зняття бронхообструкції у дітей. Застосування його має як позитивні, так і негативні сторони.

До позитивних моментів відносяться: досить висока ефективність; низька вартість; простота використання;

До негативних сторін – велика кількість побічних явищ.

Основна причина, яка обмежує використання еуфіліну це близькість терапевтичної і токсичної дози. Це вимагає проводити контроль препарату в плазмі крові (концентрація 8-15 мг на літр оптимальна). Зростання концентрації більше 16 мг на літр може призвести до небажаних ефектів: нудота, блювота, розвиток аритмії, тремор, збудження.

Особливо потрібно обережно застосовувати еуфілін у дітей, які приймають макроліди (сповільнюється кліренс еуфіліну). При цьому навіть терапевтичні дози можуть призвести до ускладнень.

Зараз еуфілін відноситься до препаратів другої лінії. Його застосовують, коли відсутній ефект від b2 антагоністів короткої дії та антихолінергічних препаратів. При важкому приступі обструкції призначається препарат в дозі 4-6 мг / кг кожні 6-8 годин.

3. Протизапальна терапія.

Мета цієї терапії – зниження активності запального процесу в бронхах.

До препаратів цієї групи відноситься – Ереспал (фенспіріл).
Його протизапальна дія полягає в наступному:

•  Блокує Н-1 гістамінові і aльфа адренергічні рецептори;
• Зменшує кількість лейкотрієнів;
• Зменшує кількість медіаторів запалення;
• Пригнічує міграцію запальних клітин.

Ереспал, крім протизапальної дії, знижує гіперсекрецію слизу і обструкцію бронхів. Він є препаратом вибору при бронхообструціі у дітей раннього віку інфекційного генезу. Хороший ефект відзначений при призначенні препарату з перших днів захворювання.

При важкому обструктивному процесі, з протизапальною цілю, застосовуються глюкокортикоїди. Перевагу надається інгаляційному спосібі введення, так як він високоефективний і менш безпечний. Рекомендується введення Пульмікорту через небулайзер 1-2 рази на добу в дозі 0,25-1 мг. Краще коли інгаляцію роблять через 20 хвилин після інгаляції бронхолітика. Тривалість терапії зазвичай 5-7 днів.

Парентерально кортикостероїди застосовують при бронхіоліті і астматичному статусі. Звичайна доза 2 мг на кг на добу по преднізолону. При бронхіоліті доза 5-10 мг на кг на добу в 4 прийоми (кожні 6 годин), не враховуючи добового ритму.

Антигістамінні препарати застосовують тільки при наявності алергічних захворювань.

Етіотропне лікування полягає в застосуванні противірусної і антибактеріальної терапії.

Антибіотики слід застосовувати за показами в наступних випадках:

• Гіпертермія, яка триває більше 3-5 днів;
• Коли відсутній ефект від проведеного лікування;
• Асиметрія хрипів;
• Наявність токсикозу, особливо коли він наростає;
• Наявність гнійної мокроти;
• Коли є прояви гіпоксії головного мозку;
• Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули в ліво, підвищене ШОЕ, нейтрофільоз.

При дихальної недостатності проводиться оксигенотерапія через маску або носові катетери.

На закінчення хочеться відзначити, що зараз в лікуванні бронхообструктивного синрому широко використовується небулайзерна терапія. За допомогою цієї інгаляційної терапії можна надати екстрену допомогу при обструкції в короткі терміни, не вдаючись до парентерального введення ліків.