Кашель. (Етіологія, диференціальна діагностика).

КашельКашель відноситься до найбільш поширених симптомів в медичній практиці. Причин виникнення кашлю дуже багато. Для з'ясування причини кашлю велике значення мають його якісні та кількісні характеристики. Провівши ретельний аналіз характеристик кашлю можна в 70-80% випадків визначити етіологію кашлю ще до початку об'єктивного дослідження пацієнта.

Залежно від причини кашлю визначають лікувальні заходи.
Іноді досить усунути причинний фактор (наприклад, відмінити препарати - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або видалити скупчення вушної сірки з слуховому проході). В іншому випадку може знадобитися стимулювання відхаркування, ще в іншому - пригнічення кашльового рефлексу і т.д.

Механізм виникнення кашлю.

Кашель є захисною реакцією організму.

Кашель необхідний:

  • Для очищення дихальних шляхів від сторонніх тіл (слиз, харкотиння, кров, гній, і т.д.);
  • Для попередження механічної перешкоди в дихальних шляхах.

В кашльовому акті беруть участь м'язи гортані, голосові зв'язки, трахея, бронхіальна мускулатура, черевні м'язи.

Послідовність виникнення кашлю така:

Глибокий вдих -> скорочуються м'язи гортані -> змикаються голосові зв'язки -> підвищується тонус бронхіальної мускулатури -> відбувається скорочення експіраторних м'язів (черевних) при закритій голосовій щілині -> наростає внутрішньогрудний тиск до 100 мм рт. ст. -> звужується трахея за рахунок прогинання всередину задньої мембрани -> потім миттєве розкриття голосової щілини -> форсований видих -> виникає сильний потік повітря, швидкість якого може досягати швидкості звуку -> стиснене повітря з дихальних шляхів виштовхується через рот -> чужорідні тіла, з дихальних шляхів, струменем повітря захоплюються в порожнину рота і видаляються назовні. 

В фазі видиху кашель може бути переривчастим і складатися з декількох повторних поштовхів. Це сприяє відриву від стінок бронхів харкотиння і чужорідних тіл і просування їх до трахеї і гортані.

Після завершення стрімкого видиху закінчується одиночний акт кашлю, який може повторюватися кілька разів (кашльовий реприз).

При наявності трахеостоми ефективність кашлю знижується в зв'язку з негерметичним закриттям голосової щілини.

Крім того високий тиск, який створюється позаду закритої голосової щілини, може перешкоджати венозному наповненню серця і спричинити за собою зниження серцевого викиду і навіть виникнення "кашльової непритомності".

Рефлекторна дуга кашлю складається з наступних компонентів:

  1. Периферичні рецептори, які реагують на різні стимули (запалення, хімічні, механічні, термічні подразнення);
  2. Аферентні нервові волокна, які передають ці імпульси в головний мозок;
  3. "Кашльовий центр" в довгастому мозку, куди надходять імпульси з периферії. Крім того в "кашльовий центр" надходять імпульси з вищих центрів кори головного мозку.
  4. Еферентні нервові волокна, по яких імпульси йдуть від довгастого мозку на периферію.
  5. Ефекторні м'язи, які при своєму скороченні викликають кашель.

Кашльовий рефлекс перебуває під контролем кори головного мозку. Кашель може бути викликаний або припинений вольовим зусиллям людини.

Рефлекторний кашель починається зі стимуляції периферичних рецепторів. Стимулювати ці рецептори можуть механічні подразники (слиз, пил, сторонні тіла), хімічні подразники (дим або гази з сильним запахом) або термічні подразники (гаряче, холодне повітря). Також впливають на ці рецептори набряк, гіперемія, ексудативні процеси при запаленні дихальних шляхів.

У більшості випадків кашель виникає при подразненні рецепторів дихальних шляхів і плеври, зрідка - при порушенні центрів головного мозку (так званий центральний кашель) або рецепторів, розташованих поза дихального тракту (в зовнішньому слуховому проході, стравоході і т.д.). Прикладом центрального кашлю може служити психогенний (або, як його інакше називають, невротичний).

Інтенсивність і частота кашлю залежить від сили подразника, його локалізації, а також від збудливості кашльових рецепторів (яка широко варіює у різних хворих).

Причини виникнення кашлю

Гострий кашель в значній більшості випадків викликається або вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів, або гострими інфекційними (вірусними і бактеріальними) і неінфекційними ураженнями нижніх відділів дихального тракту (трахеїти, бронхіти, пневмонії, пневмоніти).

Хронічний кашель, який різними авторами визначається як кашель тривалістю понад 3-8 тижнів, може бути пов'язаний з багатьма факторами. Правда, в 80-90% випадків поява кашлю обумовлена декількома найпоширенішими причинами.

Причини хронічного кашлю

Найчастіше зустрічаються:

  • Куріння (і вдихання інших подразливих речовин);
  • Підвищення реактивності дихальних шляхів (наприклад, після вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів);
  • Бронхіальна астма;
  • Стікання слизу (виділень) по задній стінці глотки;
  • Шлунково-стравохідний рефлюкс;
  • Хронічний бронхіт

Більш рідкісні:

  • Інтерстиціальні захворювання легенів;
  • Бронхоектази;
  • Абсцес легені;
  • Туберкульоз і інші хронічні інфекції легенів;
  • Муковісцидоз (кістозний фіброз легенів);
  • Рецидивуюча аспірація;
  • Чужорідне тіло в дихальних шляхах;
  • Застійна серцева недостатність;
  • Рак легені;
  • Застосування лікарських засобів (наприклад, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, β-адреноблокаторів та ін.);
  • Здавлення дихальних шляхів (наприклад, збільшеною щитовидною залозою, аневризмою аорти та ін.);
  • Подразнення  кашльових рецепторів в зовнішньому слуховому проході (скупченнями вушної сірки, волоссям  і т.д.);
  • Психогенний кашель;
  • Опортуністичні інфекції (Pneumocystis carinii та іншими мікроорганізмами) у хворих зі скомпрометованою імунною системою (наприклад, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, тобто інфікованих вірусом імунодефіциту людини).

Диференціальна діагностика

Кашель розрізняють:

  • Сильний і слабкий;
  • Рідкісний і частий;
  • Безболісний і болісний;
  • Періодичний і постійний;
  • Сухий і вологий.

Вологий кашель може бути не продуктивним (харкотиння не відкашлюється) і продуктивним (супроводжується виділенням харкотиння).

Причинами відсутності харкотиння при кашлі можуть бути:

  • Занадто в'язкий секрет трахеобронхіального дерева;
  • Харкотиння утворюється в невеликих кількостях;
  • Хворий ослаблений;
  • Мокрота проковтується, що характерно для дітей і жінок.

Клінічна характеристика кашлю залежить від часу появи, тривалості, звучності, наявності або відсутності відхаркування та інших факторів.

Значно обмежити число ймовірних діагнозів можна після того, як будуть отримані відповіді на наступні питання:

  1. Є кашель гострий чи хронічний;
  2. Чи є він продуктивний чи непродуктивний.

Анамнез

Характер кашлю

Деякі хворі мають звичку "прочищати горло", але через непорозуміння іменують її кашлем. Насправді цей симптом найбільш характерний для ситуації, пов'язаній зі стіканням слизу по задній стінці глотки. У таких випадках доцільно попросити пацієнта відкашлятися. Цей нехитрий прийом нерідко дозволяє віддиференціювати за звучанням сухий кашель від вологого і від "прочищення горла".

Велике значення надається якісним характеристикам кашлю.
Одноразовий напад сильного кашлю виникає при вдиханні диму та інших подразнюючих речовин, попаданні в дихальні шляхи сторонніх тіл або шматочків їжі.

Сухий, короткий і часто повторюваний кашель вислуховується при запальних захворюваннях глотки, при трахеобронхиті і в початковій стадії пневмонії.

Звучний грубий "гавкаючий" кашель може бути при залученні в патологічний процес надгортанника, зокрема, у дітей при ларингіті. Як правило, він поєднується з охриплістю голосу або афонією.

Типовий для кашлюка своєрідний судомний, або конвульсивний кашель, що виникає приступоподібно, частіше ночами. Для нього характерні кілька наступних один за одним кашльових поштовхів, які перериваються довгими і гучними вдихами. Напади кашлю нерідко повторюються (реприз) і супроводжуються блювотою.

Кашель, що поєднується з гострим підйомом температури тіла і осиплістю голосу, часто спостерігається при вірусному трахеобронхіті.

Довге, голосне, судомне зітхання під час нападу кашлю виникає також при запаленні трахеї і гортані.

Параліч м'язів, які відводять голосові зв'язки, викликає подовжений "бичачий" кашель. Своєю назвою він зобов'язаний своєрідній звуковій симптоматиці, що нагадує мукання великої рогатої худоби. Найчастіше він виникає при здавленні лівого поворотного гортанного нерва різними внутрішньогрудними утвореннями: пухлинами легень або стравоходу, збільшеними лімфатичними вузлами кореня легені, або аневризмою аорти.

Якщо подібні внутригрудні утворення здавлюють трахею, але не зачіпають нерв, кашель набуває різкий металевий відтінок. У деяких хворих в подібних ситуаціях (а також при ураженні плеври, середостіння, попаданні в дихальні шляхи сторонніх тіл) розвивається болісний, надсадний сухий кашель (відомий також під назвою -  кашель подразнення).

У дітей при туморозному бронхоаденіті з'являється бітональний кашель, при якому до грубого основного тону приєднується музичний високий обертон.

Односторонній параліч відвідного м'яза гортані не впливає на голос. Більш того, голос часто не змінюється навіть при сумісному односторонньому паралічі відводящих і приводящих м'язів гортані.

Повний параліч або руйнування голосових зв'язок викликає афонію і слабкий безрезультатний кашель.

Слабкість грудних м'язів при поліневриті або м'язовій дистрофії буде знижувати швидкість руху повітря при кашлі, який стає беззвучним. Аналогічні порушення спостерігаються при загальній слабкості, виснаженні, токсемії, глибоких порушеннях свідомості, при наявності трахеостоми.

Постійний несильний кашель (покашлювання) зустрічається при хронічних захворюваннях глотки і гортані, застійному бронхіті (при хронічній недостатності кровообігу), туберкульозі легень.

Тривалість кашлю і зв'язок з вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів.

В даний час немає загальновизнаного розмежування гострого та хронічного кашлю. Більшість опублікованих пропозицій зводиться до того, щоб вважати кашель хронічним в тому випадку, якщо його тривалість перевищує 3-8 тижнів. Друга цифра в більшій мірі відповідає цьому поняттю.

Кашель тривалістю менше 8 тижнів, який розвинувся після гострої респіраторної вірусної інфекції, ймовірно, відображає стан підвищеної реактивності дихальних шляхів, пов'язане з перенесеним захворюванням.

При загостренні хронічного обструктивного захворювання легень кашель провокується навіть малоподразнуючими запахами і зміною температури і вологості вдихуваного повітря, що пов'язують з підвищенням чутливості кашльових рецепторів.

Непродуктивний кашель, що триває роками, мабуть, є свого роду "звичкою", що закріпилася у пацієнта під впливом психогенних факторів.

Час появи кашлю

Кашель вранці характерний для хворих з хронічними бронхітами, синуситами, алергічними і вазомоторними ринітами. Навпаки, кашель з вираженим нічним компонентом характерний для бронхіальної астми (причому в цьому випадку хрипле дихання не є обов'язковим симптомом), застійної серцевої недостатності або шлунково-стравохідного рефлюксу.

Для курців хворих хронічним бронхітом типово відкашлювання харкотиння вранці, яке в нічний час утворюється і накопичується в дихальних шляхах.

Кашель, що виникає в початковому періоді гострого ларингіту, трахеїту, бронхіту, пневмонії, зазвичай буває сухим. У типових випадках через нетривалий період часу з'являється харкотиння.

Харкотиння

Відкашлювальне харкотиння утворюється в результаті змішування слизового секрету нижніх дихальних шляхів з виділеннями носа, глотки і слиною.

У в'язко-еластичному внутрішньобронхіальному слизу виділяють 2 шари.

До війчатого епітелію прикріплюється шар з низькою в'язкістю і високою еластичністю, а над ним знаходиться більш в'язкий шар. Внутрішній (рідкий) шар отримав назву золю, зовнішній (нерозчинний) - гелю.

До складу золю, крім води, входять електроліти, біологічно активні речовини, ферменти і їх інгібітори, окремі компоненти сироватки крові та ін. Гель представлений краплями і грудками слизу, осілими на поверхні золю. Хоча слиз дихальних шляхів на 95% складається з води, її фізичні властивості визначаються вмістом в ній глікопротеїнів.

У бронхіальної слизу людини виявлені кілька глікопротеїнів (сіалова кислота, сірковмісний протеін та ін.), які в різноманітних поєднаннях виробляються в слизьосекретуючих клітинах. Нейтральні і кислі глікопротеїни (муцини), частка яких у слизу не перевищує 2-3%, входять до складу гелю.

Інші типи клітин залозистого апарату бронхів продукують серозну рідину. Бронхіальний секрет утворюється шляхом змішування трансудатного компонента слизу (вода, ліпіди, білки) з серозною рідиною і глікопротеїнами.

При захворюваннях дихальних шляхів якісний склад бронхіального секрету змінюється.

Так, збільшене утворення глікопротеїнів (зі зрушенням в бік переважання нейтральних і зменшенням кислих муцинів) спостерігається при хронічному бронхіті, а збільшене утворення транссудату - при бронхіальній астмі.

Зростання вмісту нейтральних глікопротеїнів при хронічному бронхіті призводить до збільшення в’язко-еластичних властивостей бронхіального секрету.

При інфекціях зростає продукція як глікопротеїнів, так і транссудату. Розпад лейкоцитів у бронхіальному слизу підвищує вмісту ДНК у харкотинні, що безпосередньо впливає на її в'язкість. Скупчення зруйнованих клітин і мікроорганізмів забарвлює інфікований слиз в жовтий колір, а наступний вплив вердопероксідази (лейкоцитарного ферменту) надає їй зеленуватого забарвлення.

Неінфіковане мокротиння, як правило, прозоре, біле, желеподібне. Надзвичайно в'язке склоподібне слизове харкотиння буває у хворих на бронхіальну астму. Іноді в ній виявляють кульки і гіллясті слизові пробки, які, ймовірно, є зліпками дрібних бронхів. При бронхолегеневому аспергильозі подібні кульки або зліпки набувають темно-коричневого коляру.

У людей, що живуть в умовах запиленості, харкотиння може бути різних відтінків сірого кольору. Шахтарі іноді відкашлюють чорну, як смола, мокроту (меланоптіз). Це спостерігається при руйнуванні фіброзних вогнищ в легенях і попаданні їх вмісту в бронхи. При набряку легень харкотиння пінисте, рожевого забарвлення.

При більшості інфекцій нижніх дихальних шляхів до слизу домішується гній з утворенням гнійно-слизового харкотиння. При абсцесі легені і з бронхоектатичних порожнин іноді відкашлюється гній без будь якого домішку слизу. Неприємний запах харкотиння, особливо у двох останніх випадках, часто обумовлений анаеробною інфекцією. Викашлювання гнійного харкотиння коричневого кольору зустрічається рідко і зазвичай вказує на наявність амебного абсцесу легень (у типових випадках виникає вторинно по відношенню до амебіазу печінки).

Густе, в'язке, "іржаве" харкотиння характерне для пневмококової пневмонії. Харкотиння типу "малинового желе" може бути проявом клебсиелла-пневмонії або пізнім симптомом бронхогенного раку.

Харкотиння з кров'ю специфічне для кровотечі. Тим не менш, у багатьох дослідженнях встановити причину кровохаркання вдається приблизно в 50% випадків. Старі, загоєні і кальцифіковані туберкульозні ушкодження можуть стати причиною кровохаркання просто тому, що оточені локальними бронхоектазами, хоча не слід забувати про можливість реактивації туберкульозу.

Серед інших можливих причин виділення кров'янистого харкотиння можна згадати тромбоемболію легеневої артерії, декомпенсовані вроджені вади серця, пухлини легень та інші захворювання.

Крім зовнішнього вигляду харкотиння, має значення і її кількість. Набряк легенів швидко веде до утворення великої кількості рожевого пінистого харкотиння.

Незвично велика кількість харкотиння виділяється також при:

  • Поширених бронхоектазах (наприклад, при кістозному фіброзі);
  • Прориві абсцесу легені в бронх;
  • При рідкісній формі карциноми, що виходить із альвеолярних клітин.

Кількість мокротиння при хронічному бронхіті та бронхіальній астмі коливається в широких межах, але у деяких хворих також може бути значним.

Фактори, що підсилюють кашель

З'ясування цих факторів може дати лікарю цінну інформацією.

Наприклад, кашель посилюється:

  • У хворих на бронхіальну астму після фізичного навантаження або при вдиханні холодного повітря;
  • При шлунково-стравоходному рефлюксі або аспірації їжі - після їжі.

Взагалі, напади кашлю після їжі, вимагають виключення хвороби глотки і стравоходу: трахео-стравоходного свища, грижі стравохідного отвору діафрагми, дивертикулів стравоходу, а також нейром'язових захворювань, що призводять до аспірації слизу.

Виникнення кашлю після зміни положення тіла характерно для хворих з абсцесом легені або бронхоектатичною хворобою. Крім того, для пацієнтів з бронхоектазами характерне вільне відкашлювання харкотиння в будь-який час дня. Після видалення з бронхів подразливих  продуктів (мокротиння, гною і т.д.) кашель припиняється.

Наявність інших симптомів захворювання

Цінну діагностичну інформацію має наявність  інших симптомів захворювання.

Так, свистяче дихання, напади задухи і задишка вказують на бронхіальну астму.

Почуття закладеності в носі, біль і відчуття тяжкості або тиску в ділянці навколоносових пазух, або стікання слизу по задній стінці глотки характерні для ринітів і синуситів.

Шлунково-стравохідний рефлюкс часто поєднується з печією, регургітацією, нападами асфіксії в ночі або кислим присмаком у роті вранці.

Для хронічної недостатності кровообігу характерні задишка при фізичному навантаженні, ортопное (вимушене положення сидячи, яке хворий займає для полегшення вираженої задишки) і набряки на нижніх кінцівках.

Кашель у поєднанні з кровохарканням і втратою ваги підвищує ймовірність бронхогенного раку легенів.

Об'єктивне дослідження

Встановити локалізацію патологічного процесу допомагають результати фізичного обстеження.

У хворих з хронічним кашлем нерідко відсутні будь-які патологічні відхилення при дослідженні легень.

Так, великокаліберні вологі хрипи на вдиху і видиху вказують на ураження трахеї і великих бронхів. Грубі средньопузирчаті вологі хрипи, які вислуховуються на вдиху, можуть бути при інтерстиціальному фіброзі та / або інтерстиціальному набряку легенів. Крепітація, навпаки, свідчить про заповнення рідиною альвеол легенів, наприклад, при пневмонії або набряку легенів.

Вологі хрипи в нижніх відділах обох легень можуть вказувати на застійну серцеву недостатність або інтерстиціальне захворювання легенів.

Поширені сухі свистячі хрипи, особливо на видиху, характерні для бронхіальної астми. Правда, не слід забувати, що у деяких хворих астмою будь які аускультативні симптоми з боку легень можуть бути відсутні.

Свистячі хрипи, які вислуховуються над обмеженою ділянкою легеневого поля, змушують замислитися про часткове порушення прохідності в якомусь із бронхів, як, наприклад, при ендобронхіальном раку або аспірації чужорідного тіла.

Дослідження серцево-судинної системи спрямоване, насамперед, на виключення ураження клапанів і застійної серцевої недостатності.

Збільшення різних груп лімфатичних вузлів вимагає, насамперед, виключення неопластичних і лімфопроліферативних захворювань. Зміна пальців кистей рук у вигляді "барабанних паличок" і нігтів "годинникові скельца" можуть вказувати на ряд хронічних хвороб легенів, у тому числі туберкульоз, рак, абсцес або поширені бронхоектази.

Хворих з хронічним кашлем слід проконсультувати у отоларинголога. Дослідження вух має виключити наявність сторонніх тіл, волосся або скупчень вушної сірки у зовнішньому слуховому проході. Огляд носа і горла передбачає пошук можливих причин стікання виділень по задній стінці глотки.

Лабораторні та інструментальні дослідження.

Якщо ретельний збір анамнезу і об'єктивне дослідження дозволяє визначитися з діагнозом, то в подальших дослідженнях немає ніякої необхідності.

Якщо лікар вважає, що подальше дослідження доцільне, то наступним кроком зазвичай є проведення  рентгенографії органів грудної клітки.

Під час цього дослідження іноді виявляють:

  • Процес, який захоплює альвеоли (пневмонічного або непневмонічного генезу);
  • Пористість якої-небудь ділянки легеневої тканини або кистоподібне утворення (локальні бронхоектази);
  • Прикореневу лімфоденопатію (лімфогранулематоз, саркоїдоз та інші причини);
  • Внутрішньолегеневе, центральне або периферичне об'ємне утворення (пухлина).

Відсутність же рентгенологічних змін дозволяє звузити діагностичний пошук, а також заспокоїти і підбадьорити хворих.

При підозрі на бронхіальну астму підтвердити діагноз можна за допомогою спірометрії (виконаної до і після вдихання інгаляційного бронходилятатора). Щоб виявити наявність обструктивного легеневого дефекту, найчастіше використовують наступні функціональні легеневі тести:

  • Визначення обсягу форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1);
  • Пікового експіраторного потоку;
  • Життєвої ємності легень.

При продуктивному кашлі виконують мікроскопію мокротиння та фарбування мазків по Граму. Мікроскопія пофарбованої гематоксилін-еозином харкотиння дозволяє виявити ознаки інфекції (наявність гною) або алергії (еозинофіли, кристали Шарко, спіралі Куршмана), а також свідоцтва розпаду в легенях (еластичні волокна).

Забарвлення по граму і посів харкотиння допомагають уточнити бактеріальну або грибкову природу захворювання, а цитологічне дослідження харкотиння - діагностувати новоутворення легенів. У зв'язку із зростанням захворюваності на туберкульоз харкотиння ретельно досліджується на предмет мікобактерій.

У хворих з підозрою на синусити роблять рентгенографію навколоносових пазух.

Припущення про шлунково-стравоходний рефлюкс підтверджується за допомогою рентгенологічних та ендоскопічних досліджень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і pH-метрії в стравоході.

При нормальних результатах рентгенологічного дослідження органів грудної клітки бронхоскопія вкрай мало може дати для з’ясування причин хронічного кашлю. Цей метод, мабуть, слід зарезервувати для хворих:

  • Які пред'являють, крім кашлю, інші скарги (наприклад, пацієнти з кровохарканням;
  • Курящих впродовж тривалого часу.
  • Старших за 50 років, особливо в тих випадках, коли менш інвазивні методи не дозволяють розпізнати причини хронічного кашлю.

Михайло Любко

Література: Інфекції та антибіотики І. Г. Березняков. 2004 рік. Харків.


Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Можна використовувати XHTML теґи та атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>