Залізодефіцитна анемія у дітей

Основою будь-якої анемії є або недостатня продукція гемоглобіну чи еритроцитів, або втрата гемоглобінутримуючих клітин. Образно кажучи – залізодефіцитна анемія (ЗДА) це верхівка “айсбергу” залізодефіцитного стану (ЗДС).

Згідно рекомендаціям ВООЗ (1973) нижньою межею рівня гемоглобіну капілярної крові у дітей віком до 6 років слід вважати 110 г/л, а після 6 років – 120 г/л.
Основною причиною анемії в дитячому віці є дефіцит заліза.

Залізодефіцитна анемія є одним з найпоширеніших захворювань, як у дітей, підлітків, так і дорослих. За даними експертів ВООЗ, у світі у 20% населення виявляють залізодефіцитну анемію або прихований дефіцит заліза. Найчастіше ця форма анемії зустрічається у дітей, підлітків і жінок. Рівень захворювання на неї в країнах, що розвиваються, досягає 30-90%. Аналогічна тенденція відмічена і в Україні.

Залізодефіцитна анемія відноситься до гіпохромних анемій, при яких синтез гемоглобіну відстає від утворення еритроцитів.

Перший пік захворювання на залізодефіцитну анемію починається з другої половини першого року життя і триває до 3 років. Це пов’язано з антенатальними та постанальними факторами.

Основні етіологічні фактори ЗДА

Антенатальні причини залізодефіцитних станів у дітей

порушення матково-плацентарного кровообігу;
фетоматеринська та фетоплацентарна кровотеча;
недоношеність;
багатоплідна вагітність;
глибокий і тривалий дефіцит заліза в організмі вагітної;
кровотеча у плода.

Інтранатальні причини залізодефіцитних станів у дітей:

фетоплацентарна трансфузія;
передчасне або пізнє перев’язування пуповини;
кровотеча під час пологів (травматична акушерська допомога, аномалії розвитку плаценти і судин пуповини).

Постнатальні причини залізодефіцитних станів у дітей перших трьох років життя:

швидке збільшення маси дитини з виснаженням вроджених запасів заліза;
недостатній рівень заліза у продуктах харчування;
підвищена потреба в залізі у дітей за прискорених темпів росту (недоношені, діти з великою масою тіла при народженні, діти з лімфатичним типом конституції, діти другого півріччя життя);
ентеропатія, яка може бути обумовлена харчуванням з переважним використанням цільного коров’ячого молока;
порушення всмоктування в кишечнику, як прояв медикаментозних втручань, в тому числі як прояв кишкового дисбактеріозу.

Для нормальної дитини молодшого віку добова потреба заліза становить від 1 до 15 мг/кг з розрахунку на 10% абсорбції.

2-15 мг/кг заліза на добу потрібно для дітей з малою масою при народженні, з низьким рівнем гемоглобіну при народженні та/або з підозрою на значущу крововтрату.

Другий пік проявів ЗДС спостерігається у підлітковому віці.

Постнатальні причини ЗДС у дітей підліткового віку:

швидке зростання маси тіла;
недостатнє поступлення аліментарного заліза відносно фізіологічної потреби підлітка;
наявність крововтрати, в першу чергу менструальної;
порушення обміну заліза в організмі через гормональні зміни (пре- і пубертатний дисбаланс), порушення транспорту заліза через недостатню активність і (або) зниження трансферину в організмі.

Критерії розподілу ЗДА по ступенях тяжкості

I ступінь (легка) – зниження гемоглобіну до 90 г/л, еритроцитів –
до 3 х 10¹²;
II ступінь (середня) – зниження гемоглобіну до 70 г/л, еритроцитів –
до 2,5 х 10¹²;
III ступінь (тяжка) – зниження гемоглобіну нижче 70 г/л, еритроцитів –
менше 2,5 х 10¹²
IV ступінь (надтяжка) – зниження гемоглобіну до 50 г/л і менше.

(Наказ МОЗ України № 5 від 10.01.2005 “Про затвердження клінічного
протоколу лікування залізодефіцитної анемії у дітей”).

Клініка

У клінічній картині дефіциту заліза виділяють три групи патогенетичних синдромів.

Гемічна гіпоксія (загальноанемічний сидром). Зумовлений недостатнім надходженням кисню до тканин та зниженням рН крові.
Прояви: задишка під час фізичних навантажень; тахікардія; запаморочення; біль у ділянці серця; парестезії в кінцівках та їх набряки; блідість шкіри.
Сидеропенічний синдром. Зумовлений порушенням роботи залізовмісних ферментів та білків. Проявляється: м’язова слабкість; випадіння волосся; ламкість нігтів; атрофічні зміни слизових оболонок ШКТ; сухість шкіри; утруднення ковтання; порушення нюху та смаку; зміни в імунній системі (зниження рівню лізоциму, В-лізинів, комплементу, деяких імуноглобулінів, рівня Т- і В-лімфоцитів); функціональна недостатність печінки (гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія).
Метаболічна інтоксикація. Генералізована гіпоксія периферичних тканин, що призводить до викиду ряду біологічно активних речовин: гістаміну, серотоніну, гепарину, пептидних гормонів.
Клінічно: швидка втомлюваність, зниження пам’яті, головний біль (переважно у вечірні часи); артеріальна гіпотонія, іноді субфебрилітет, клініка астено-вегетативного синдрому.

Ведучі клінічні синдроми, переважно при тривало існуючому дефіциті заліза і рівні гемоглобіну нижче 90г/л, такі:

єпітеліальний;
астеноневротичний;
серцево-судинний;
гепатолієнальний;
м’язовий;
імунодефіцитний.

Ці синдроми виявляються ізольовано, або в поєднанні.
При анемії І ступеня прояви зазначених синдромів часто мінімальні.

Епітеліальний синдром.

Характеризується блідістю шкіри, слизових оболонок; сухістю, пігментацією шкіри; гіперкератозом колінних і ліктьових ділянок шкіри, дистрофією волосся і нігтів. Для цього синдрому характерний малосимптомний карієс зубів; анорексія, спотворення нюху і смаку (pica chlorotica); ангулярний стоматит, атрофічний глосит, гастрит, дуоденіт, розлади травлення і всмоктування; відрижка, нудота, блювання, нестійкі випорожнення; нерідко прихована кишкова кровотеча; голубі склери.

Астеноневротичний синдром.

Типово: підвищена збудливість, дратівливість, поступове відставання в психомоторному й фізичному розвитку; млявість, стомлюваність, негативізм; у дітей старшого віку – головний біль, запаморочення, непритомність.

Серцево-судинний синдром.

Супроводжується: задишкою, серцебиттям, тенденцією до гіпотензії, тахікардією, приглушенням тонів, систолічним шумом функціонального характеру, збільшенням показників викиду і гіпертрофією лівого шлуночку На ЕКГ виявляються гіпоксичні і трофічні зміни у міокарді. Кінцівки постійно холодні.

Гепатолієнальний синдром.

Спостерігається при супутньому дефіциті білка, вітамінів, активному рахіті, частіше у дітей до трьох років.

М’язовий синдром.

Затримка фізичного розвитку, особливо в періоди інтенсивного росту. Слабкість сфінктерів, що виявляються імперативністю позивів до сечовипускання, можливий енурез.

Синдром зниження місцевого імунного захисту.

Зумовлений ураженням регенеруючих бар’єрних тканин, проявляється частими ГРВІ, пневмонією, кишковими інфекціями, раннім виникненням хронічних інфекційних вогнищ.

При ЗДА І ступеня та ЗДС зазначених клінічних синдромів у поєднанні може не бути. Більш типові помірно виражені поодинокі симптомокомплекси.

В той же час запізніла діагностика і лікування спричиняють поглиблення дефіциту заліза і тяжкі функціональні і метаболічні розлади. У зв’язку з цим велике значення в діагностиці залізодефіцитної анемії мають дані лабораторних досліджень.

Вікові особливості перебігу залізодефіцитної анемії.

В різних вікових групах залізодефіцитні стани мають свої особливості. Для дітей першого року життя типові прояви ЗДА, і практично у всій популяції можна діагностувати ЗДС.

Так, у недоношених дітей реутилізація заліза в перші два тижні життя знижена або навіть відсутня. Надалі залізо поступає в організм тільки з їжею, в основному з продуктами тваринного походження. Кількість заліза в їжі дитини першого року обмежена і не покриває потреб посиленого кровотворення і росту. Неонатальні запаси заліза вичерпуються до 3-4-го місяця у недоношених і до 5-6 – у доношених дітей.

Обмежені, мабуть, і можливості засвоєння заліза, оскільки навіть за оптимально збалансованого раціону і призначення лікарських засобів, що містять залізо, рівень гемоглобіну до 5-8-го місяця знижується до 110-115 г/л практично у всіх дітей.

Залежно від часу розвитку анемії і переважання того або іншого етіологічного чинника виділяють “ранню” і “пізню” анемію недоношених.

“Рання” анемія недоношених.

Ця форма анемії посідає особливе місце серед дефіцитних анемій грудного віку і має складний патогенез. Анемія виникає на 1-2-му місяці життя більш ніж у 50% недоношених і у 5% – доношених дітей, у яких її називають “фізіологічною” доброякісною анемією.

Виникненню цього стану сприяють: внутрішньочерепна пологова травма, пренатальна дистрофія, інфекція, дефіцит у матері під час вагітності заліза, фолієвої кислоти, вітамінно-мінеральних складових. Явні клінічні ознаки анемії, як правило відсутні. Блідість шкіри помірно виражена і відзначається при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г/л.

При дослідженні периферичної крові виявляють нормо – або гіперхромну, норморегенераторну анемію, яка часто досягає важкого ступеня. Основними причинами розвитку “ранньої” анемії вважають посилений “фізіологічний” гемоліз еритроцитів, що містить фетальний гемоглобін, недостатню функціональну і морфологічну зрілість кісткового мозку, зумовлену передчасними пологами або індивідуальними особливостями (зокрема у доношених дітей).

Велике значення має також зменшення продукції тканинних еритропоетинів внаслідок гіпоксії, що виникає при народженні дитини. Проте, в генезі цієї анемії важливу роль відіграє і дефіцит багатьох необхідних для кровотворення речовин, що відкладаються в депо тільки в останні 2 місяці вагітності: білок, вітаміни С, Е, групи В, мідь, кобальт. Ці речовини забезпечують всмоктування, транспорт, обмін і фіксацію заліза в молекули гема, а також стабільність оболонок і мембран еритроцитів.

Має значення і дефіцит заліза в депо, завуальований поточним гемолізом, який чітко виявляється мікроцитозом і гіпохромією частини еритроцитів, зниженням рівня сироваткового заліза і числа сидероцитів в пунктаті кісткового мозку. Як тільки вичерпуються неонатальні запаси заліза та поповнення заліза за рахунок масивного гемолізу, “рання” анемія переходить в “пізню” анемію недоношених або аліментарно-інфекційну анемію доношених.

“Пізня” анемія недоношених (конституційна).

Розвивається на 3-4 місяці життя внаслідок виснаження неонатальних запасів заліза в депо. Клінічні прояви її, як правило, незначні. Дані лабораторних досліджень свідчать про переважний дефіцит заліза.

Аліментарну та аліментарно-інфекційну анемію спостерігають в другому півріччі життя у доношених дітей. Поряд з виснаженням депо заліза в її формуванні відіграють роль порушення вигодовування. Інфекційні захворювання, частіше всього ГРВІ і отити, в більшості випадків супроводжуються дисбактеріозом, який погіршує перебіг анемії. Клінічні і лабораторні ознаки свідчать про змішану природу анемії з переважанням дефіциту заліза.

Залізодефіцитна анемія підліткового віку.

Особливістю клінічних проявів цієї анемії у підлітків є запаморочення, непритомність, артеріальна гіпотензія, яскраво виражений астеноневротичний синдром. У дівчаток-підлітків можливий перебіг залізодефіцитної анемії у вигляді хлорозу. Анемічні зміни виникають на фоні порушення режиму харчування і ендокринної дисфункції.

Виявляють слабкість, стомлюваність, анорексію, спотворення смаку (pica chlorotica), запаморочення, іноді непритомність, серцебиття, болі в епігастрії, нудоту, блювання, запор. Характерна “алебастрова”, іноді з зеленуватим відтінком блідість шкіри, порушення менструального циклу (оліго – або аменорея). Одужання часте спонтанне, можливі рецидиви. Лабораторні дослідження свідчать про переважний дефіцит заліза.

Майже у 50% спортсменів-підлітків, особливо у хлопців, виявляють латентний залізодефіцитний синдром. Майже у 20% реєструється залізодефіцитна анемія І ступеня. Це пов’язано, насамперед, з підвищеним використанням заліза в структурах міоглобіну, інтенсивністю процесів росту.

Одним із простих тестів на виявлення залізодефіцитного стану є симптом бітурії (рожеве забарвлення сечі після вживання червоного буряка). Пояснюється це тим, що при достатній кількості заліза печінка за допомогою залізоутримуючих ферментів здатна повністю обезбарвлювати фарбник буряка. Крім того, цей симптом може свідчити про транзиторний імунодефіцитний стан.

Діагностика.

В діагностиці ЗДС важливе значення мають рівень гемоглобіну, кількості еритроцитів, показник гематокриту, кольоровий показник. Зниження рівня гемоглобіну слід вважати проявом ЗДА тільки в тому випадку, коли виявляється гіпохромія (морфологічно і по кольоровому показнику), нормальний рівень ретикулоцитів, зниження транспортного фонду заліза.

При проведенні обстежень важливо вказати, яка кров досліджувалася. Це пов’язано з тим, що рівень венозного гемоглобіну нижче капілярного на 5-10 г/л. Нормативи гемоглобіну, запропоновані ВООЗ, передбачають дослідження капілярної крові. Можна користуватися формулою перерахунку значень капілярного гемоглобіну у венозний:

НЬ венозної крові = (НЬ капілярної крові): 1,1.

Відповідно рекомендація ВООЗ (1989), стандартизовані такі критерії діагностики ЗДА:

зниження рівня сироваткового заліза (СЗ) нижче 12 мкмоль/л;
підвищення загальної та залізозв’язуючої здатності сироватки (ЗЗЗС) – більше ніж 69 мкмоль/л;
насичення трансферина заліза (НТЗ) нижче 17%;
нижньою межею рівня гемоглобіну капілярної крові у дітей віком до 6 років слід вважати 110 г/л, а після 6 років -120 г/л.

Нижче наведена таблиця лабораторної діагностики ЛДЗ та ЗДА, розроблена ВООЗ (1989) у модифікації А.Г. Румянцева та співавт. (2000); П.А.Воробьева (2001), Г.А. Самсигіної (2001).

Критерії	Норма	ЛДЗ	ЗДА
Hb. г/л: до 6 р. старше 6 р.	вище 110 вище 120	вище 110 вище 120	менше 110 менше 120
Гематокрит: до 6 р. Старше 6 р.	вище 35 вище 37	вище 35 вище 37	менше 35 менше 37
Кольоровий показник	0,86-1,05	0,86-1,05	менше 0,86
МСН, пг	27-35	27-35	менше 24
МСНС, %	32-38	32-38	менше 32
СЗ, мкмоль/л	10,6-33,6	менше 14	менше 14
ЗЗЗС, мкмоль/л	40,6- 62,5	понад 63	понад 63
RDW, %	11-15	понад 14,5	понад 14,5
ФС, нг/мл	понад 30	менше 30	менше 12
НТЖ, %		16-20	менше 16
MCV, фл	понад 80	менше 80	менше 72

Відповідно наказу МОЗ України від 20.03.2008, № 149 “Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років” всім дітям у віці 9 місяців у амбулаторних умовах треба зробити скринінгове обстеження з метою виявлення анемії (загальний аналіз крові).

В останнє десятиріччя є позитивний досвід мінімізації критеріїв лабораторної діагностики ЗДА та відповідно ЗДС, які дозволять зменшити вартість обстеження дитячої популяції. У США розроблені CDC-критерії, що передбачають реєстрацію зниження всього двох доступних параметрів – концентрацію гемоглобіну та рівню гематокриту. При ЗДС ці показники переважно на нижній межі норми. А при ЗДА – відбувається їх зниження. В останніх випадках починають лікування анемії.

Відповідно до вказаних рекомендацій, доза препаратів заліза – 3 мг/кг ваги на добу. На четвертому тижні феротерапії повторюють два вказаних лабораторних критерії, які при ефективній терапії повинні бути: гемоглобін збільшується на 10 г/л, гематокрит – на 3%. Якщо є вказана відповідь, лікування препаратами заліза подовжують на протязі декількох місяців. Якщо вказаної відповіді немає, то терміново розширюють діагностичний пошук.

Про лікування залізодефіцитної анемії у дітей буде викладено в наступній статті.

Література: Педіатрія. В.В. Бережний. Київ. 2013 рік.