Основой любой анемии является или недостаточная продукция гемоглобина, эритроцитов, или их потеря. Образно говоря – железодефицитная анемия (ЖДА) это верхушка «айсберга» железодефицитного состояния.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1973) нижней границей уровня гемоглобина капиллярной крови у детей в возрасте до 6 лет следует считать 110 г/л, а после 6 лет — 120 г/л.

Основной причиной анемии в детском возрасте является дефицит железа.

Железодефицитная анемия является одним из самых распространенных заболеваний, как у детей, подростков, так и взрослых. По данным экспертов ВОЗ, в мире у 20% населения выявляется железодефицитная анемия или скрытый дефицит железа. Чаще всего эта форма анемии встречается у детей, подростков и женщин. Уровень заболевания на нее в развивающихся странах, достигает 30-90%.

Железодефицитная анемия относится к гипохромным анемиям, при которых синтез гемоглобина отстает от образования эритроцитов.

Первый пик заболевания железодефицитной анемией начинается со второй половины первого года жизни и продолжается до 3 лет. Это связано с антенатальными и постанальными факторами.

Основные этиологические факторы ЖДА.

Антенатальные причины железодефицитных состояний у детей:

• нарушение маточно-плацентарного кровообращения;
• фетоматеринское и фетоплацентарное кровотечение;
• недоношенность;
• многоплодная беременность;
• глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной;
• кровотечение у плода.

Интранатальные причины железодефицитных состояний у детей:

• фетоплацентарная трансфузия;
• преждевременная или поздняя перевязка пуповины;
• кровотечение во время родов (травматическая акушерская помощь, аномалии развития плаценты и сосудов пуповины).

Постнатальные причины железодефицитных состояний у детей первых трех лет жизни:

• быстрое увеличение массы ребенка с истощением врожденных запасов железа;
• недостаточный уровень железа в продуктах питания;
• повышенная потребность в железе  детей с ускоренным темпом роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия жизни);
• энтеропатия, которая может быть обусловлена питанием с преимущественным использованием цельного коровьего молока;
• нарушение всасывания в кишечнике, как проявление медикаментозных вмешательств, в том числе как проявление кишечного дисбактериоза.

Для нормального ребенка младшего возраста суточная потребность железа составляет от 1 до 15 мг/кг в расчете на 10% абсорбции.

2-15 мг/кг железа в сутки нужно для детей с малой массой при рождении, с низким уровнем гемоглобина при рождении и/или с подозрением на значимую кровопотерю.

Второй пик проявлений железодефицитных состояний наблюдается в подростковом возрасте.

Постнатальные причины ЖДА у детей подросткового возраста:

• быстрый рост массы тела;
• недостаточное поступление алиментарного железа относительно физиологической потребности ребенка;
• наличие кровопотери, в первую очередь менструальной;
• нарушение обмена железа в организме из-за гормональных изменений (пре- и пубертатный дисбаланс), нарушение транспорта железа из за недостаточной активности и (или) снижение трансферрина в организме.

Критерии распределения ЖДА по степени тяжести:

• I степень (легкая) — снижение гемоглобина до 90 г/л, эритроцитов — до 3 х 10¹²;
• II степень (средняя) — снижение гемоглобина до 70 г/л, эритроцитов – до 2,5 х 10¹²;
• III степень (тяжелая) — снижение гемоглобина ниже 70 г/л, эритроцитов — менее 2,5 х 10¹²
• IV степень (сверхтяжелая) — снижение гемоглобина до 50 г/л и меньше.

Клиника

В клинической картине дефицита железа выделяют три группы патогенетических синдромов.

• Гемическая гипоксия (общеанемический сидром).
  Обусловлен недостаточным поступлением кислорода к тканям и снижением рН крови. Проявления: одышка при физических нагрузках; тахикардия; головокружение; боль в области сердца; парестезии в конечностях и их отеки; бледность кожи;
• Сидеропеничний синдром.
  Обусловлен нарушением работы железосодержащих ферментов и белков. Проявляется: мышечная слабость; выпадение волос; ломкость ногтей; атрофические изменения слизистых оболочек ЖКТ; сухость кожи; затруднение глотания; нарушение обоняния и вкуса; изменения в иммунной системе (снижение уровня лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, уровня Т- и В-лимфоцитов); функциональная недостаточность печени (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия);
• Метаболическая интоксикация.
  Генерализованная гипоксия периферических тканей приводит к выбросу ряда биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, пептидных гормонов. Клинически: быстрая утомляемость, снижение памяти, головные боли (преимущественно в вечернее время) артериальная гипотония, иногда субфебрилитет, клиника астеновегетативного синдрома.

Ведущие клинические синдромы, при длительно существующем дефиците железа и уровне гемоглобина ниже 90 г/л, следующие:

• эпителиальный;
• астеноневротический;
• сердечно-сосудистый;
• гепатолиенальный;
• мышечный;
• иммунодефицитный.

Эти синдромы проявляются изолированно или в сочетании. При анемии I степени проявления указанных синдромов часто минимальны.

Эпителиальный синдром.

Характеризуется бледностью кожи, слизистых оболочек, сухостью, пигментацией кожи; гиперкератозом коленных и локтевых участков кожи, дистрофией волос и ногтей. Для этого синдрома характерный малосимптомный кариес зубов; анорексия, искажение обоняния и вкуса (pica chlorotica); ангулярный стоматит, атрофический глоссит, гастрит, дуоденит, расстройства пищеварения и всасывания; отрыжка, тошнота, рвота, неустойчивый стул; нередко скрытое кишечное кровотечение; голубые склеры.

Астеноневротический синдром.

Типично: повышенная возбудимость, раздражительность, постепенное отставание в психомоторном и физическом развитии; вялость, утомляемость, негативизм; у детей старшего возраста — головная боль, головокружение, обмороки.

Сердечно-сосудистый синдром.

Сопровождается: одышкой, сердцебиением, тенденцией к гипотензии, тахикардией, приглушением тонов, систолическим шумом функционального характера, увеличением показателей выброса и гипертрофией левого желудочка. На ЭКГ выявляются гипоксические и трофические изменения в миокарде. Конечности постоянно холодные.

Гепатолиенальный синдром.

Наблюдается при одновременном дефиците белка, витаминов, активном рахите, чаще у детей до трех лет.

Мышечный синдром.

Задержка физического развития, особенно в периоды интенсивного роста. Слабость сфинктеров, которые проявляются императивностью позывов к мочеиспусканию, возможен энурез.

Синдром снижения местной иммунной защиты.

Обусловлен поражением регенерирующих барьерных тканей, проявляется частыми ОРВИ, пневмонией, кишечными инфекциями, ранним возникновением хронических инфекционных очагов.

При ЖДА I степени и ЖДС указанных клинических синдромов в сочетании может не быть. Более типичны умеренно выражены отдельные симптомокомплексы.

В то же время запоздалая диагностика и лечение приводят к углублению дефицита железа и тяжелым функциональным и метаболическим расстройствам. В связи с этим большое значение в диагностике железодефицитной анемии имеют данные лабораторных исследований.

Возрастные особенности течения железодефицитной анемии.

В разных возрастных группах железодефицитные состояния имеют свои особенности.
Для детей первого года жизни типичны проявления ЖДА, и практически во всей популяции можно диагностировать ЖДС.
Так, у недоношенных детей реутилизация железа в первые две недели жизни снижена или даже отсутствует.

В дальнейшем железо поступает в организм только с пищей, в основном с продуктами животного происхождения. Количество железа в пище ребенка первого года ограничено и не покрывает потребностей усиленного кроветворения и роста. Неонатальные запасы железа исчерпываются к 3-4 месяцу у недоношенных и к 5-6 месяцу  у доношенных детей.

Ограничены, пожалуй, и возможности усвоения железа, поскольку даже при оптимально сбалансированном рационе и назначении лекарственных средств, содержащих железо, уровень гемоглобина к 5-8 месяцам снижается до 110-115 г/л практически у всех детей.

В зависимости от времени развития анемии и преобладании того или иного этиологического фактора выделяют «раннюю» и «позднюю» анемию недоношенных, алиментарную и алиментарно-инфекционную анемию, железодефицитную анемию подросткового возраста.

«Ранняя» анемия недоношенных.

Эта форма анемии занимает особое место среди дефицитных анемий грудного возраста и имеет сложный патогенез. Анемия возникает на 1-2 месяце жизни более чем у 50% недоношенных и у 5% — доношенных детей,  ее называют «физиологической» доброкачественной анемией.

Возникновению этого состояния способствуют: внутричерепная родовая травма, пренатальная дистрофия, инфекция, дефицит у матери во время беременности железа, фолиевой кислоты, витаминно-минеральных составляющих. Явные клинические признаки анемии, как правило, отсутствуют. Бледность кожи умеренно выражена и отмечается при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. При исследовании периферической крови выявляют нормо — или гиперхромную, норморегенераторную анемию, которая часто достигает тяжелой степени.

Основными причинами развития «ранней» анемии считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащий фетальный гемоглобин, недостаточную функциональную и морфологическую зрелость костного мозга, обусловленную преждевременными родами или индивидуальными особенностями (в частности у доношенных детей).

Большое значение имеет также уменьшение продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипоксии, возникающей при рождении ребенка. Однако, в генезе этой анемии важную роль играет и дефицит многих необходимых для кроветворения веществ, которые откладываются в депо только в последние 2 месяца беременности: белок, витамины С, Е, группы В, медь, кобальт.

Эти вещества обеспечивают всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекулы гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов.

Имеет значение и дефицит железа в депо, завуалированный текущим гемолизом, который отчетливо проявляется микроцитозом и гипохромией части эритроцитов, снижением уровня сывороточного железа и числа сидероцитов в пунктате костного мозга.

Как только исчерпываются неонатальные запасы железа и пополнение железа за счет массивного гемолиза, «ранняя» анемия переходит в «позднюю» анемию недоношенных или алиментарно-инфекционную анемию доношенных.

«Поздняя» анемия недоношенных (конституционная).

Развивается на 3-4 месяце жизни вследствие истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления ее, как правило, незначительны. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о преимущественном дефицит железа.

Алиментарная и алиментарно-инфекционная анемия.

Наблюдается во втором полугодии жизни у доношенных детей. Наряду с истощением депо железа в формировании играют роль нарушения вскармливания. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, в большинстве случаев сопровождаются дисбактериозом, который ухудшает течение анемии. Клинические и лабораторные признаки свидетельствуют о смешанной природе анемии с преобладанием дефицита железа.

Железодефицитная анемия подросткового возраста.

Особенностью клинических проявлений этой анемии у подростков являются головокружение, обморок, артериальная гипотензия, ярко выраженный астеноневротический синдром.

У девочек-подростков возможно протекание железодефицитной анемии в виде хлороза. Анемические изменения возникают на фоне нарушения режима питания и эндокринной дисфункции.

Проявляется: слабостью, утомляемостью, анорексией, извращением вкуса (pica chlorotica), головокружением. Иногда потерей сознания, сердцебиением, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, запором.

Характерная «алебастровая», иногда с зеленоватым оттенком бледность кожи, нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея).

Выздоровление часто спонтанное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.

Почти у 50% спортсменов-подростков, особенно у мужчин, выявляют латентный железодефицитный синдром. Почти у 20% регистрируется железодефицитная анемия I степени. Это связано, прежде всего, с повышенным использованием железа в структурах миоглобина, интенсивностью процессов роста.

Одним из простых тестов на выявление железодефицитного состояния является симптом битурии (розовая окраска мочи после употребления красной свеклы). Объясняется это тем, что при достаточном количестве железа печень с помощью железоудержующих ферментов способна полностью обесцвечивать краситель свеклы. Кроме того, этот симптом может свидетельствовать о транзиторном имунодефицитном состоянии.

Диагностика.

В диагностике ЖДС важное значение имеют уровень гемоглобина, количество эритроцитов, показатель гематокрита, цветной показатель. Снижение уровня гемоглобина следует считать проявлением ЖДА только в том случае, если оказывается гипохромия (морфологически и по цветному показателю), нормальный уровень ретикулоцитов, снижение транспортного фонда железа.

При проведении обследований важно указать, какая кровь исследовалась. Это связано с тем, что уровень венозного гемоглобина ниже капиллярного на 5-10 г/л. Нормативы гемоглобина, предложенные ВОЗ, предусматривают исследование капиллярной крови. Можно пользоваться формулой пересчета значений капиллярного гемоглобина у венозный гемоглобин: НЬ венозной крови = (НЬ капиллярной крови): 1,1.

Согласно рекомендации ВОЗ (1989), стандартизированные такие критерии диагностики ЖДА:

• снижение уровня сывороточного железа (СЖ) ниже 12 мкмоль/л;
• повышение общей и железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) — более чем 69 мкмоль/л;
• насыщение трансферрина железа (НТЖ) ниже 17%;
• нижней границей уровня гемоглобина капиллярной крови у детей в возрасте до 6 лет следует считать 110 г/л, а после 6 лет -120 г/л.

Ниже приведена таблица лабораторной диагностики латентного дефицита железа (ЛДЖ) и ЖДА, разработанной ВОЗ (1989) в модификации А.Румянцевой и соавт. (2000) П.А.Воробьева (2001), А. Самсыгина (2001).

Критерии	Норма	ЛДЖ	ЖДА
Hb. г/л: до 6 летстарше 6 лет	выше 110 выше 120	выше 110 выше 120	меньше 110 меньше 120
Гематокрит: до 6 летСтарше 6 лет	выше 35 выше 37	выше 35 выше 37	меньше 35 меньше 37
Цветной показатель	0,86-1,05	0,86-1,05	меньше 0,86
МСН, пг	27-35	27-35	меньше 24
МСНС, %	32-38	32-38	меньше 32
СЖ, мкмоль/л	10,6-33,6	меньше 14	меньше 14
ОЖСС, мкмоль/л	40,6- 62,5	более 63	более 63
RDW, %	11-15	более 14,5	более 14,5
ФС, нг/мл	более 30	меньше 30	меньше 12
НТЖ, %		16-20	меньше 16
MCV, фл	более 80	меньше 80	меньше 72

Имеются рекомендации всем детям в возрасте 9 месяцев в амбулаторных условиях делать скрининговое обследование с целью выявления анемии (общий анализ крови).

В последнее десятилетие есть положительный опыт минимизации критериев лабораторной диагностики ЖДА и соответственно ЖДС, которые позволят уменьшить стоимость обследования детской популяции. В США разработаны CDC-критерии, предусматривающие регистрацию снижения всего двух доступных параметров — концентрации гемоглобина и уровень гематокрита. При ЖДС эти показатели преимущественно на нижней границе нормы, а при ЖДА — происходит их снижение. В последнем случае начинают лечение анемии.

Согласно указанным рекомендациям, доза препаратов железа – 3 мг/кг веса в сутки. На четвертой неделе ферротерапии повторяют два указанных лабораторных критерия, при эффективной терапии должны быть: гемоглобин увеличивается на 10 г/л, гематокрит — на 3%. Если наблюдается указанный ответ, лечение препаратами железа продлевают на протяжении нескольких месяцев. Если указанного ответа нет, то срочно расширяют диагностический поиск.

О лечении железодефицитной анемии у детей будет изложено в следующей статье.

Литература: Педиатрия. В.В. Бережной. Киев. 2013 год.