Хронический гастродуоденит (ХГД) — хроническое полиэтиологическое, экозависимое, мультифакториальное, рецидивирующее заболевание воспалительного характера, которое сопровождается неспецифической структурной перестройкой слизистой оболочки и железистого аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

(дистрофические, воспалительные и дисрегенераторные изменения), расстройствами их секреторной, моторной и инкреторной функции с возможным появлением желудочной метаплазии.

Особенности течения ХГД у детей и подростков:

• феномен синтропии — вовлечение в патологический процесс органов пищеварения, развивающихся из единой эмбриональной закладки (поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути, кишечник и т.д.);
• феномен полимирбизма — поражение, кроме пищеварительного тракта (ПT), органов других систем организма (сердца и сосудов, легких, ЛОР — органов):
•  увеличение почти в 4 раза распространенных изменений желудка и ДПК;
• рост в 3 раза деструктивных поражений гастродуоденальной зоны;
• увеличение роли инфекционного фактора в формировании ХГД: Helicobacter pilory (Н.р.), лимфотропных вирусов (герпесвирусы I и II типа, цитомегаловирус), хламидий, грибов рода Candida и их разнообразных ассоциаций;
• преобладание малосимптомных, а в подростковом возрасте — бессимптомных форм клинического течения заболевания;
• резистентность больных ХГД к общепринятым методам терапии
• рост удельного веса гипоацидного состояния желудка на фоне очаговой атрофии СОЖ и ДПК.

Эпидемиология ХГД у детей и подростков.

В структуре преобладают ХГД, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori. У детей встречаются ХГД аллергической природы, а также рефлюксной (ассоциированные с неблагоприятным воздействием желчи). В 80-85% ХГД гиперацидный (нормоацидный), реже — гипоацидный. Наиболее распространенная форма у детей — хронический ГД. В структуре болезней желудка и ДПК он составляет 58-74%. Распространенность ХГД — 200-220 ‰ (в экологически неблагоприятных регионах 300-400 ‰). Существует высокая вероятность трансформации ХГД в язвенную болезнь, особенно у подростков.

Этиология.

ХГД является полиэтиологическим заболеванием, возникает в результате длительного воздействия на организм эндогенных и экзогенных причин, которые реализуют наследственную предрасположенность к его возникновению.

Причины хронического гастродуоденита у детей (ХГД):

• алиментарные факторы (режим, качество и количество пищи, сбалансированность ингредиентов, плохое пережевывание пищи, нарушение пищевого стереотипа, злоупотребление копчеными, жареными, солеными и рафинированными продуктами с малым содержанием витаминов и с химическими добавками (инсектицидами, пестицидами, радионуклидами, гормонами роста, антибиотиками тому подобное);
• пищевая, медикаментозная и поливалентная аллергия,
• хронические интоксикационные процессы;
• прием определенных медикаментов (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, сердечные гликозиды, препараты раувольфии, сульфаниламиды, антибиотики, например, тетрациклинового ряда и т.д.);
•  ишемия органов пищеварения в результате микроциркуляторных расстройств различного генеза (сахарный диабет, геморрагический васкулит и т.п.);
• селективный дефицит slgA слизистых оболочек пищеварительного тракта;
• нервно-психические факторы (хронический стресс в семье и школе)
• Н.р. и другие, тропные к слизистой оболочки пищеварительного тракта микроорганизмы.

С тех пор, как в 1982 году R.Warren и B.Marshall выделили из СОЖ человека Н.р. и высказали предположение, что он является причиной возникновения антрального активного хронического гастрита, в мире кардинально изменилось представление о сущности этого традиционно неинфекционного заболевания. Сегодня большим количеством исследований подтверждено, что именно инфекционный фактор играет важную роль в формировании, хронизации и рецидивировании заболевания. Признанием этого факта является присуждение R.Warren и B.Marshall в 2005 году Нобелевской премии в области медицины.

Патогенез ХГД.

Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза ХГД до настоящего времени полностью не выяснены основные звенья его формирования. Большое значение придается нарушению соотношения между защитными механизмами и факторами агрессии в отношении СОЖ и ДПК.

К агрессивным факторам относятся:

• высокая кислотно-пептическая активность желудка;
• моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденальной зоны;
• недостаточный синтез некоторых эндогенных простагландинов противовоспалительного действия и слизи;
• хронический стресс;
• микроциркуляторные расстройства;
• инфекционные факторы (Н.р., лимфотропные вирусы, кандиды, хламидии, их ассоциации и т.п.).

К защитным факторам относят:

• обратный синтез водородных ионов;
• нормальную моторно-эвакуаторную способность желудка и двенадцатиперстной кишки;
• достаточную продукцию противовоспалительных простагландинов и слизи;
• адекватную функцию микроциркуляторного русла гастродуоденальной зоны;
• нормальное функционирование системы колонизационной резистентности, в том числе микробной биопленки слизистых оболочек.

Устойчивость слизистой оболочки желудка и ДПК обеспечивается барьером из слоя слизи, клеток покровного эпителия и соединительнотканной стромы, которые составляют первую линию защиты. Защитная функция барьера зависит от содержания в желудочной слизи гликопротеинов, в частности, фукогликопротеинов, которые в кислой среде желудка образуют плотную пленку, препятствующую протеолитическому действию пепсина на СОЖ. Основным компонентом слизистых белков являются гликозаминогликаны, нарушение метаболизма которых приводит к изменениям механизмов иммуногенеза гастродуоденальной зоны.

Важным звеном патогенеза ХГД является нейроиммуноэндокринная недостаточность — последовательно возникающие нарушения деятельности регуляторных структур ПТ, которые в случае формирования устойчивого отказа регуляции являются основным компонентом, обеспечивающим хроническое и рецидивирующее течение заболевания.

Одним из важных механизмов в возникновении и развитии ХГД является нарушения микробной биопленки слизистых оболочек ПТ.
Нарушения микробной биопленки приводит к снижению процессов пищеварения и всасывания, сенсибилизации и аутоинтоксикации. Поскольку нормальная флора пищеварительного тракта (ПТ) является антагонистом потенциально патогенных микробов, в том числе, и Н.р., регулирует водно-солевой, белковый, углеводный обмен, газовый состав, продукцию биологически активных веществ, антибиотических веществ, витаминов, участвует в обмене жирных кислот, холестерина и нуклеиновых кислот. Она имеет канцеролитические свойства, участвует в формировании физиологического воспаления СО ПТ, регенерации его эпителия, переваривания и детоксикации экзогенных субстратов и метаболитов.

Доказано, что Н.р. стоит в начале цепи микроэкологических нарушений в ПТ. Длительное течение Н.р.-ассоциированных ХГД, а также массивная антихеликобактерная терапия приводит к развитию вторичного иммунодефицита, который сопровождается уменьшением уровня бифидобактерий с дальнейшей чрезмерной колонизацией СОЖ патогенной и потенциально патогенной флорой, нарушением микроэкологической структуры не только желудка и кишечника, но и всего пищеварительного тракта.

Признание связи между ХГД и наличием Н.р. в СОЖ позволило углубить знания в этой проблеме. Попадание Н.р. в желудок раньше не инфицированных детей приводит к развитию острого воспалительного процесса с последующей его трансформацией в хронический. Во всех инфицированных пациентов, начавшись в детском возрасте, инфекция прогрессирует или персистирует до конца жизни, а патогенные свойства Н.р. усиливаются дополнительными экзо и эндогенными факторами, которые принимают участие в формировании и рецидивировании ХГД.

Н.р. является человеческим патогеном и полностью соответствует всем постулатам Коха, как инфекционный агент. Этой инфекцией поражено более половины человеческой популяции. Она четко ассоциируется с рецидивирующей язвенной болезнью ДПК и желудка и значительно повышает риск возникновения МАLТ-ассоциированной лимфомы и рака желудка.

В связи с этим, ВОЗ признала Н.р. канцерогеном I категории. Н.р.  относится к классу бактерий, которые адаптировались в экологической нише, включая желудочную слизь. Наряду с патогенными Н.р. существуют и непатогенные штаммы.
Хеликобактериоз является так называемой «медленной инфекцией», поскольку микроорганизм реализует свою патогенность путем регуляции экспрессии различных генов в той мере, в какой это диктуется реакцией макроорганизма.

Тяжесть клинического течения хеликобактериоза зависит от патогенности штаммов возбудителя, что, в свою очередь, определяется не только наличием, но и особенностями цитотоксических генов. Воспаление СОЖ является результатом взаимодействия Н.р. с желудочным эпителием. Возбудитель связывается с эпителиальными клетками СОЖ через адгезины, например ВаbА, с реализацией прямого повреждающего эффекта, который усиливается продукцией вакуолизируючего цитотоксина и высвобождения продуктов цитотоксин ассоциированого гена А.

Вакуолизируючий цитотоксин ассоциированный ген (Vacuolating cytotoxin-associated gene — vacA) является в геноме всех штаммов Н.р. В то же время существуют различные подтипы (s1a, s1b, s1c, s2) и аллельные комбинации (m1 и m2) этого гена.
Штаммы s1 / m1 имеют наиболее высокие уровни цитотоксической активности и обеспечивают наибольшую плотность колонизации СОЖ. В то же время s2 / m2 штаммы почти не имеют цитотоксической активности. VacA индуцирует апоптоз (запрограммированную гибель) клеток эпителия, что приводит к разрушению эпителиального барьера. При любом варианте гена vacA активность цитотоксина растет по мере снижения рН желудочного сока. Сегодня доказано, что существует неоднородность географического распределения различных подтипов vacA-гена, с которым связывают особенности течения патологии верхних отделов ПТ в различных регионах мира.

Второй цитотоксический ген (cytotoxic-associated gene (cagA) есть в геноме лишь некоторых штаммов Н.р. Инфицирование штаммом с этим геном увеличивает экспрессию рецепторов адгезии ELAM-1 клетками эндотелия (46% по сравнению с 16% в cagA (-) штаммов), что увеличивает в 5 раз степень обсемененности СОЖ хеликобактером. Этот ген также аллельные вариации, обусловливает как его патогенные свойства, так и устойчивость микроорганизма к кислотности желудочного содержимого.
cagA-ген является маркером «островка» генов, которые определяют патогенность возбудителя.

В последние годы открыт новый ген цитотоксичности — ісеА с двумя аллельными вариантами: ісеА1 (встречается при язвенной болезни) и ісеА2 (при гастрите). Именно наличие генов цитотоксичности позволяет объяснить, почему инфицирования Н.р. в разных случаях проявляется неодинаковой клинической картиной — от антрального гастрита до аденокарциномы желудка.

Персистенция колоний Н.Р.  в слое слизи облегчается благодаря микроаэробным свойствам бактерии и наличием у нее жгутиков. Н.р. выделяет и поглощает вещества, которые способствуют дальнейшей колонизации в СОЖ и обеспечивают выживание микроорганизма в агрессивной среде желудка. Антигенные структуры Н.р. провоцируют запуск механизма аутоиммунного воспаления, продукцию метаболитов кислорода и уреазы, термолабильных протеинов, протеинов — поринов, липопротеидного эндотоксина, алкогольдегидрогеназы, которые индуцируют процессы хронического воспаления в СОЖ и ДПК.

Н.р. производит муциназу, что обусловливает дезинтеграцию полимерных структур, снижение вязкости слизи и протеолитический разрыв слизистого слоя с ослаблением барьерной функции СОЖ. Наиболее часто Н.р. обнаруживают у детей при эрозивном (86,4%) и гипертрофическом (82,3%), реже при субатрофическом (60,1%), атрофическом (58,4%) и поверхностном ХГД (48,9%).

Хеликобактериоз является мультитрансмисивной инфекцией. В раннем детстве важное значение имеет орально-оральный путь передачи инфекции — непосредственно от человека к человеку, или через слюну и предметы, включая эндоскопическую аппаратуру и зонды. У детей старшего возраста, учитывая способность микроорганизма переходить при неблагоприятных условиях в кокковую форму и выводиться из организма, является фекально-оральный путь (через зараженную пищу и воду). Однако, важнейшим путем распространения хеликобактериоза является внутрисемейная передача Н.р. в результате тесного контакта между членами семьи, особенно между мамой и ребенком, важно учитывать при назначении обследования и лечения ребенка.

На сегодня есть достаточно оснований считать, что, кроме Н.р., в патогенезе ХГД играют определенную роль другие инфекционные агенты — хламидии, грибы рода Candida и лимфотропные вирусы, в частности, вирус простого герпеса I типа (ВПГ-1) и цитомегаловирус.

Герпетическая инфекция широко распространена в мире. Это обусловлено высокой устойчивостью ВПГ в окружающей среде, разнообразием путей их передачи, длительным бессимптомным носительством, персистенцией вируса в течение всей жизни хозяина.

Герпес — вирусы полигистиотропные и способны поражать практически все органы и системы, в том числе, и ПТ, вызывая стоматит, гастрит, эрозивный ХГД, язву желудка и ДПК. При герпетическом ХГД у детей характерной его чертой является гранулематозное воспаление СОЖ с наличием телец Липшюца — Коудри в клетках. Наличие у больных ХГД хеликобактериоза и клинически манифестных форм герпетической инфекции сопровождается более тяжелым клиническим течением заболевания с частыми рецидивами и, в ряде случаев, клинико — эндоскопической трансформацией в язвенную болезнь.

Важная роль в формировании ХГД у детей принадлежит грибам рода Candida с развитием хронического кандидоза (ХК) верхних отделов пищеварительного пути. Кандидоз является современной болезнью цивилизации или «заболеванием от лечения». Особенностью течения висцерального кандидоза в современных условиях является увеличение частоты ассоциаций грибов с бактериями и вирусами, с потенцированием их патогенных свойств и нечувствительностью кандид к общепринятым антифунгальным средствам.

Поражение пищеварительного пути может быть не только в виде непосредственной инвазии гриба в орган, но и развиваться в результате их токсико-аллергического действия при наличии гиперчувствительности организма к кандидам. В таких случаях заболевание характеризуется проявлениями ХГД с очаговой атрофией СОЖ, перестройкой желудочных желез по пилорическому типу со снижением продукции пепсина и кислоты.

Кандидоз желудка и ДПК имеет место в 87,5%  больных эрозивным гастритом, в 57,9% при эрозивном дуодените, в 77,8% при гипертрофическом ХГД с рефрактерностью пациентов к общепринятой терапии.

Классификация.

В педиатрии пригодна для использования современная рабочая классификация ХГ и ХГД, утвержденной 7 Конгрессом педиатров России и стран СНГ в 2002 году (Москва).

Рабочая классификация гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей (2002)

Клинические проявления.

Основными клиническими синдромами при ХГ / ХГД являются: болевой абдоминальный, диспептический, астеновегетативный и синдром неспецифической интоксикации, выраженность проявлений которых зависит от фазы заболевания и секреторной функции желудка. Среди клинических проявлений преобладают симптомы поражения ДПК (основной клинический вариант ХГД — язвенноподобный).

Анамнез: начало заболевания постепенное, течение – волнообразное с обострениями, связь заболевания с инфицированием Н.р., алиментарными нарушениями, перенесенными инфекционными заболеваниями, длительным приемом лекарственных средств, пищевой аллергией. В 35-40% детей определяется неблагоприятный семейный анамнез по гастроэнтерологическим заболеваниям.

Жалобы

1 .При гиперацидном (нормоацидном) ХГД: боли в животе натощак или через 1-1,5 часа после еды, преимущественно в эпигастральной, пилородуоденальной области; отрыжка воздухом, кислым, тошнота, запоры. Чаще преобладает болевой абдоминальный синдром.

2. При гипоацидном ХГД: ранние боли в животе, сразу после еды, тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, тошнота, отрыжка пищей, воздухом, склонность к поносам (неустойчивый стул), метеоризм. Преобладают жалобы, связанные с диспепсией и астенией.

Физикальный статус:

1 .При гиперацидном (нормоацидном) ХГД — болезненность при пальпации в пилородуоденальной области, эпигастрии, симптом Менделя (+, ++), слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, вегетативные нарушения.

2. При гипоацидном ХГД — астеническое телосложение, пониженное питание, болезненность при пальпации в верхней и средней трети эпигастральной области, симптомы хронической интоксикации.

Клинические симптомы ХГД подобны проявлениям язвенной болезни, но отсутствует четкая периодичность болевого синдрома, ночная боль бывает редко. Одновременно с проявлениями ХГ / ХГД имеет место симптоматика сопутствующей патологии со стороны пищеварительной системы, кишечника, поджелудочной железы.

Наиболее характерны:

• боли в животе — ноющие, длительные, возникают утром натощак и через 1,5-2 часа после еды;
• часто (до 40%) имеет место острый, приступообразный, но непродолжительный характер боли, локализующийся в эпигастрии (98 — 100%), в правом подреберье (60%), вокруг пупка (45%). Боль усиливается после еды и физической нагрузки. При эрозивном ХГД сочетаются голодные, ночные и поздние боли.
• диспепсические проявления: часто отрыжка, длительная тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, запоры или неустойчивый стул;
• синдром неспецифической интоксикации: эмоциональная лабильность, частые головные боли, раздражительность, слабость,
• пальпаторно: разлитая болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне; при эрозии — возможно локальное напряжение мышц;
• сезонность обострений составляет до 35 — 40%.

Алгоритм диагностики ХГД включает:

• клинико-анамнестическое исследования больного, у которого есть жалобы на боли в животе (в сочетании с другими жалобами или без них) в течение более 2 недель
• лабораторно-инструментальное обследование (общеклинические исследования крови, мочи, кала на яйца глистов и простейших, копрограмма, кал на скрытую кровь (при необходимости), биохимические исследования крови (общий белок и белковые фракции) (при необходимости), определение кислотности желудка (внутрижелудочная рН-метрия), УЗИ органов пищеварительного тракта и смежных систем);
• микробиологическое (бактериологическое, микологическое, вирусологическое), а у определенной категории больных, иммунологическое исследование.

Общепризнанным во всем мире является то, что диагноз ХГ / ХГД верифицируется морфологически, поскольку клиническая картина как функциональных, так и органических поражений гастродуоденальной зоны практически идентичны. Поэтому обязательным методом, который дает право подтвердить наличие ХГ / ХГД у больного является проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии с последующим морфологическим исследованием биоптатов СОЖ и двенадцатиперстной кишки с подтверждением возможного инфекционного генеза заболевания, активности и вида воспаления.

При эндоскопическом исследовании выделяют различные варианты ХГД: поверхностный (катаральный, эритематозный), смешанный, субатрофический, нодулярний (гипертрофический и гиперпластический), эрозивный, геморрагический. Определяют распространенность, активность воспалительно-деструктивных изменений СОЖ и ДПК, моторные нарушения (дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденостаз, недостаточность привратника и др.). При интрагастральной рН-метрии (или фракционном желудочном зондировании) определяют секретообразование (повышенное, нормальное, пониженное) желудка; кислотообразование (гиперацидность, нормоацидность, гипоацидность) щелочную функцию (компенсированная, суб, и декомпенсированная).

Исследование биоптатов СОЖ и ДПК включает определение наличия:

• воспаления, его типа, стадии и степени активности;
• инфекционного агента (Н.р., вируса простого герпеса I / II типа, цитомегаловируса, хламидий, грибов рода Candida и т.п.);
• чувствительности выявленных возбудителей к препаратам;
• состояния микроциркуляции СОЖ и CO ДПК;
• наличие метаплазии.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori осуществляется методами, которые непосредственно выявляют бактерию или продукты ее жизнедеятельности:

• бактериологический метод — посев биоптата СОЖ на дифференциально-диагностическую среду в микроаэрофильных условиях при температуре 37,0 градусов. Метод дает возможность выделить Н.р., определить его свойства и чувствительность к антибиотикам. Однако, он трудоемкий, дорогой, инвазивный, требует наличия микроанаэростата, соответственно подготовленного персонала, имеет невысокую чувствительность (55-60%);
• морфологический метод — считается «золотым стандартом» диагностики Н.р., поскольку дает возможность подтвердить наличие воспалительного процесса, его типа, степени активности, выявить Н.р., герпес-вирусы, хламидии, кандиды, определить состояние микроциркуляции. Используются окраски гистологических препаратов СОЖ по Гимзе, Граму, Генте, акридиновым оранжевым, толуидиновым синим, серебрением по Вартину-Старри тому подобное. Метод высокоинформативный, однако, дорогой, длительный и инвазивный, нуждается в наличии морфологической лаборатории и высококвалифицированных специалистов-морфологов;
• цитологический метод — окрашивание Н.р. в мазках-отпечатках биоптатов СОЖ по Гимзе, Граму. Метод скрининговый, быстрый, однако, инвазивный;
• уреазный тест — выявление уреазной активности в биоптате СОЖ, который помещается в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. По изменению окраски диагностической среды можно подтвердить наличие или отсутствие Н.р. Этот тест является скрининговым. Однако, он инвазивный и при чрезмерной контаминации потенциально патогенными микроорганизмами (протеи, клебсиеллы, псевдомонас и др.), которые также имеют уреазную активность, тест может быть ложноположительный;
• дыхательный тест — определение в воздухе, выдыхаемом больной, изотопов радиоактивного углерода, которые выделяются в результате расщепления в желудке обследуемого меченой мочевины под действием уреазы Н.р. Этот тест также является скрининговым и неинвазивным. Однако, он имеет такие же недостатки, как и уреазный, кроме этого, является дорогостоящим по сравнению с методами приведенными ниже;
• метод иммуноферментного анализа — основан на определении специфических антихеликобактерных антител классов А и G в сыворотке, плазме или капиллярной крови больных. Дает возможность подтвердить наличие инфицирования Н.р., неинвазивный, скрининговый;
• метод полимеразной цепной реакции (ПЛР) копрофильтратов — основан на выявлении генетического материала возбудителя в фильтрате кала больного. Есть неинвазивным и имеет самую высокую чувствительность среди вышеприведенных методов, относительно недорогой.

Диагностика эрадикации Helicobacter pylori.

Под эрадикацией понимают полное уничтожение бактерии Н.р. (как ее вегетативной, так и кокковой формы) в СОЖ. Существуют определенные правила проведения диагностики эрадикации Н.р.:

• она должна осуществляться не ранее, чем через 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, или курса любых антибиотиков или антисекреторных средств;
• проводится, как минимум двумя из вышеприведенных диагностических методов. При этом, при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате СОЖ (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследовать 2 биоптаты из тела желудка и 1 — из антрального отдела;
• цитологический и ИФА — метод для диагностики эрадикации Н.р. не используют.

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от основных проявлений болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

О лечении хронического гастродуоденита у детей будет изложено в следующей статье.

Литература: Педиатрия В.В. Бережной Киев 2013