Вітряна віспа – інфекція викликана вірусом varicella-zoster. Джерело інфекції – хворий на вітряну віспу або оперізуючий лишай.
Характеризується наявністю везикулярного висипання на шкірі і слизових оболонках, лихоманкою. Передається повітряно-крапельним шляхом.
Перебіг хвороби найчастіше доброякісний.
Ускладнення зустрічаються в 1 на 50 випадків хвороби. Найбільш важкі ускладнення енцефаліт і пневмонія.
Частота енцефаліту 1 на 4000 випадків хвороби. Пневмонія може бути як первинною вірусною, так і вторинною (бактеріальною), у дітей зустрічається рідко.
Історичні відомості
- Тривалий час захворювання не диференціювалося від натуральної віспи;
- Перший опис вітряної віспи, як самостійного захворювання, зроблено в XVI столітті італійськими лікарями H. Vidius, F. Ingrassia;
- Термін «varicella» введений Vogen в 1872 році;
- Елементарні тільця вірусу в місці везикулярних висипань виявив H.Aragae (1911р.);
- Вірус вперше культивований на культурі тканин TH Weller (1953р.);
- Вивчення вітряної віспи проводили В.Н. Верцнер, Н.Ф. Філатов, Г.Г. Стукс, М.О.Скворцов.
Етіологія
Збудник вітряної віспи – вірус із сімейства Herpesviridae, містить ДНК, за своїми властивостями не відрізняється від вірусу оперізуючого герпесу.
Не стійкий в навколишньому середовищі і не патогенний для тварин. Вражає ядро і цитоплазму клітин. При цьому формуються внутріядерні еозинофільні включення. Викликає утворення гігантських багатоядерних клітин.
Епідеміологія
Вітряна віспа належить до найбільш поширених захворювань у дитячому віці, до 10 – 14 років хворіють практично всі. Вірус передається тільки від хворої людини, яка заразна в останні дні інкубаційного періоду і до п’ятого дня після останніх висипань.
Передається вірус – повітряно-крапельним шляхом. Вірус легко поширюється струменем повітря на значну відстань. Характерні епідемічні підйоми, однак спалахи захворювання обмежуються дитячими колективами. Індекс контагіозності майже 100%. Вірус також передається трансплацентарно від матері до плоду. Після захворювання залишається стійкий імунітет. Рідко зустрічаються повторні захворювання.
Патогенез
Інфекція потрапляє в організм через слизову оболонку дихальних шляхів. Током крові вірус заноситься в епітеліальні клітини шкіри і слизові оболонки. Викликає запальний процес з утворенням пухирців, наповнених серозним вмістом. В цих пухирцях міститься найбільш висока концентрація вірусу. Також вірус вітряної віспи тропний до нервової тканини. Можуть уражатися міжхребцеві ганглії, кора мозку, підкірка, особливо кора мозочка. Дуже рідко пошкоджуються вісцеральні органи: печінка, легені, травний тракт.
Основні зміни відбуваються у шкірі. Уражається шиповидний шар епідермісу. Відбувається гіперплазія клітин з оксифільними включеннями. Утворюються гігантські багатоядерні клітини, в яких виникає дистрофія і некроз. В місцях ураження накопичується міжтканинна рідина, і утворюються типові пухирці. Відзначається незначна лімфомоноцитарна інфільтрація дерми.
Зворотній розвиток пухирців починається з резорбції ексудату, покриття пухирців западає і утворюється суха кірочка. Оскільки некроз епітелію не поширюється нижче базального шару, то відновлення епідермісу відбувається без утворення рубців.
При генералізованих формах везикулярні висипання у вигляді ерозій і виразок можуть проявлятися на слизових оболонках ниркових мисок, сечового міхура, трахеї, кишкового тракту, і т.д.
У внутрішніх органах (в нирках, легенях, печінці, ЦНС) визначаються дрібні вогнища некрозу з крововиливами. Запальна інфільтрація виражена недостатньо або відсутня. Частіше зустрічається у дітей при використанні кортикостероїдної або цитостатичної терапії (зміни імунологічного статусу).
Клініка
Інкубаційний період триває від 11 до 21 дня (в середньому 14 днів). Захворювання частіше починається з висипань (появи пухирців на шкірі), підвищення температури тіла. Нерідко буває короткий продромальний період (24-48 годин), який характеризується підвищенням температури тіла, катаральними явищами, іноді спостерігається продромальний висип (rach) в області грудної клітини.Висипання мають скарлатино- або коре подібний вид і швидко зникають.
На 1-2 день захворювання в різних місцях тіла, а також на слизових оболонках з’являється варицельозний висип. Спочатку елементи висипань мають вигляд плям або папул. Через кілька годин більшість плям-папул перетворюються на пухирці – везикули. Частина плям зникають або на їх місці утворюються папули, які також поступово зникають. Етапність висипань не характерна.
Виникнення плям, папул і перетворення їх на везикули відбувається поштовхами. Поштовхів буває від 3 до 5. Весь період висипань тривати 7-8 днів. Через 1-2 дні починається підсихання пухирців з утворенням кірочок. Кірочки через кілька днів відпадають. Рубці зазвичай не утворюються, за винятком випадків, коли дитина силою відриває кірочку.
Картина висипань при вітряній віспі характеризується поліморфізмом. На шкірі однієї і тієї ж ділянки тіла можна знайти плями, папули, везикули і сухі кірочки. Під час утворення кірочок і після закінчення появи нових висипань температура тіла нормалізується. Під час підсихання везикул хворі відчувають незначний свербіж.
На слизовій оболонці ротової порожнини пухирці утворюються не завжди. З боку внутрішніх органів особливих змін зазвичай не спостерігається. Тривалість захворювання до повного відпадання кірочок не перевищує 3 тижнів. Протікання захворювання в основному не важке і закінчується повним одужанням хворого.
Розрізняють типові та атипові форми захворювання.
Типова вітряна віспа за тяжкістю буває легка, середньо-важка, важка.
За перебігом – гладка, без ускладнень, з ускладненнями.
Типова вітряна віспа характеризується наявністю везикулярних висипань, наповнених прозорою рідиною.
- При легкій формі температура тіла підвищується до субфебрильних цифр, інтоксикація відсутня, висипання не рясні;
- При середньо-важкій формі температура тіла підвищується до 390С, інтоксикація помірна, висипання рясні, в тому числі і на слизових оболонках;
- При важкій формі спостерігається висока температура тіла (до 39,5 – 400С), висипання дуже рясні, великі, застиглі в одній стадії розвитку. На висоті захворювання можливий розвиток нейротоксикозу з судорожним синдромом і менінгоенцефалітичними реакціями.
До атипових форм належать:
- Стерта форма (рудиментарна).
Маловиразна форма з незначними висипаннями. Виникає у дітей, яким до виникнення вітряної віспи вводили імуноглобулін або плазму. Вона характеризується появою розеоло- папульозних висипань з окремими недорозвиненими, ледь помітними пухирцями, температура тіла нормальна. Загальний стан дитини не порушений; - Пустулезная форма.
При цій формі везикули перетворюються в пустули, і хвороба нагадує натуральну віспу. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці; - Геморагічна форма.
Розвивається у дітей з імунологічною недостатністю. На 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи в шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі; - Бульозна форма.
З’являються великі міхурі (діаметром до 2-3 см.) Наповнені серозною і мутною рідиною. У цих випадках хвороба нагадує пемфігус; - Гангренозная форма.
Характеризується змертвінням шкіри навколо міхурів і утворенням торпідних виразок. Вона зустрічається у новонароджених або у хворих які отримували стероїдні гормони. Хвороба проявляється гіпертермією, важкою інтоксикацією, ураженням внутрішніх органів: печінки, легенів, нирок і т.д. Протікання хвороби дуже важке і досить часто закінчується летально.
Важкі форми захворювання виникають у кахектичних дітей раннього віку, особливо на тлі інших інфекційних захворювань. Ці форми зазвичай погіршують прогноз.
Вітряна віспа у новонароджених та дітей раннього віку
Захворюваність на вітряну віспу у дітей до 1-го року становить приблизно 25% від загальної захворюваності. Перебіг хвороби в цьому віці зазвичай важкий. Захворювання починається з загальних інфекційних проявів: підвищення температури тіла, зниження апетиту, занепокоєння, млявості.
Висипання з’являються через кілька днів. Висипання – поліморфні, рясні. Іноді елементи висипки як би застигають в своєму розвитку. Під час висипань температура тіла досягає високих цифр. Посилюється токсикоз, можуть з’являтися геморагічні висипання. У важких випадках розвивається нейротоксикоз, менінгоенцефалітичні реакції, можливі ураження внутрішніх органів. Часто приєднується вторинна інфекція з розвитком гнійних вогнищ (піодермія, пневмонія, абсцеси).
Іноді у новонароджених і дітей до року протікання вітряної віспи може бути легким. Це можливо при наявності залишкового імунітету отриманого від матері, або якщо незадовго до інфікування дитина отримувала імуноглобулін або плазму.
Вроджена вітряна віспа
У випадку інфікування вагітної жінки в перші місяці вагітності можлива тератогенна дія вітряночного вірусу на ембріон. Однак на практиці народження дітей з фето і ембріопатіями, які виникають в зв’язку з вітряночною інфекцією, зустрічаються рідко.
Також відмічено, що захворювання вітряною віспою у вагітних жінок особливо не впливає на виношування вагітності.
Якщо вітряна віспа виникає в останні дні вагітності можлива вроджена вітряна віспа. Вродженою вітряною віспою вважається захворювання, яке розвинулось у дитини віком до 11-го дня (враховуючи інкубаційний період захворювання 11-21 день). Перебіг захворювання частіше протікає в середньо-важкій і важкій формі.
Важкість захворювання залежить від часу інфікування. Якщо захворювання у вагітної виникло перед самими пологами – перебіг важкий, якщо за 10 днів до пологів – перебіг легкий. Це пояснюється тим, що у матері встигають з’явитися специфічні антитіла, які передаються дитині через плаценту.
Ускладнення вітряної віспи
При вітряній віспі бувають специфічні ускладнення, обумовлені безпосередньо дією самого вірусу і неспецифічні ускладнення, що виникають внаслідок приєднання бактеріальної інфекції.
До специфічних ускладнення відносяться вітряночний енцефаліт, менінгоенцефаліт, міокардит, нефрит, мієліт. Ураження нервової системи може виникати в перші дні хвороби в період висипань. Відзначаються гіпертермія, судоми, втрата свідомості. Після незначного поліпшення з’являються геміпарез, вогнищеві симптоми, які швидко проходять. Прогноз зазвичай сприятливий.
Частіше вітряночний енцефаліт починається в період утворення кірочок. Через кілька днів на тлі задовільного стану виникають головний біль, підвищення температури тіла, млявість, блювота. Менінгеальні симптоми слабо виражені або відсутні. Дитина не може тримати голову, сидіти, стояти, порушується ходьба, турбує запаморочення. Мова стає повільною, тихою, дизартричною, порушується координація рухів (пальце-носова проба позитивна), визначається гіпотонія м’язів. Спинномозкова рідина прозора, рідко визначається лімфоцитарний цитоз, кількість цукру і білка не змінюється.
Schulte в 1963 році виділяв 2 типа неврологічних уражень.
Первинний тип – типовий вітряночний енцефаліт, який виникає на
4 – 7-й день захворювання після появи екзантеми з атаксією, тремором, гіпотонією скелетних м’язів.
Інший тип неврологічних уражень спостерігається у ослаблених дітей і при наявності супутніх захворювань. Характеризується ураженням серцево-судинної системи, ЦНС з набряком, з периваскулярною лімфоцитарною інфільтрацією, демієлінізацією і крововиливами. Основні симптоми: головний біль, блювота, судоми, і важкі розлади свідомості. Прогноз значно гірший, ніж при першому типі.
Патогенетична основа цих типів неврологічних уражень неоднакова. Відзначають велику роль алергічних механізмів і аутоімунних конфліктів.
В.Н. Верцер, Е.Н. Назарова (1958) виділяли 3 неврологічних синдрома: геміплегічний, атаксичний і синдром ураження підкіркових гангліїв. У всіх випадках прогноз сприятливий.
До неспецифічних ускладнень відносяться бактеріальні ускладнення (абсцес, флегмона, лімфаденіт, стрептодермія та ін.). Іноді виникають гнійні кон’юнктиви, стоматити, стеноз гортані, пневмонії.
Діагностика
Діагностують вітряну віспу в основному по клінічній картині захворювання. Типовий везикулярний висип, розташований на всьому тілі і слизових оболонках, поліморфізм висипань, характерна еволюція висипки. При складності клінічної діагностики використовують параклінічні дослідження.
В загальному аналізі крові характерна лейкопенія, лімфоцитоз.
Для діагностики також використовують флуоресцентний аналіз вмісту везикул (виявляють антиген) і серологічні методи дослідження. Наростання титру антитіл більш ніж в 4 рази протягом 2-х тижнів вважається позитивним діагностичним критерієм.
Лікування
Лікування вітряної віспи проводять в основному амбулаторно. Госпіталізація показана тільки за епідеміологічними показами (проживання в гуртожитках, несприятливі умови побуту) та клінічними показами (ускладнення, важкий перебіг).
При лікуванні в домашніх умовах необхідна ізоляція хворого до повного одужання. Через 5 днів після останніх висипань – хворий вважається незаразним.
Елементи висипу обробляють антисептичними засобами (0,04% розчином граміцидину, 1% розчином брильянтового зеленого, 1-2% розчином калію перманганату). Очі закапують 20% розчином сульфацил натрію, рот і зів полощуть розчинами антисептиків (розчином фурациліну 1: 5000 і ін.).
Показами до антибіотикотерапії є пустульозні висипання.
При важких формах використовують ацикловір, інтерферон, імуноглобулін, проводять дезінтоксикаційну терапію.
Кортикостероїди застосовуються тільки при вітряночному енцефаліті.
Неврологічні ускладнення лікують за загальними принципами.
Ацикловір є засобом етіотропної терапії при вітряній віспі. Застосовується ацикловір при важкій формі вітряної віспи, у хворих, які отримують кортикостероїди, у хворих з вродженим імунодефіцитом, при вродженій вітряній віспі, при ураженні нервової системи, у дітей з ВІЛ-інфекцією.
Ацикловір призначають з перших днів захворювання в дозі 10 мг/кг 3 рази на добу внутрішньовенно. Курс лікування 7 днів, або 48 годин після появи останніх висипань.
Дітям після 2-х років і підліткам при важкій формі вітряної віспи ацикловір можна застосовувати перорально в дозі 80 мг/кг на добу.
Крім ацикловіру можна застосовувати ганцикловір, фамцікловір, валацикловір.
При важких генералізованих формах вітряної віспи і у дітей до 1-го року можна використовувати специфічний варіцело-зостерний імуноглобулін в дозі 0,2 мл/кг.
Профілактика
Госпіталізація хворого не обов’язкова. Хворого необхідно ізолювати до 5-го дня після останнього висипання. Приміщення, де знаходиться хворий, щодня провітрюється, проводиться вологе прибирання.
Контактні діти не допускаються в дитячий колектив з 11-го по 21-й день контакту. Специфічна профілактика вітряної віспи практично відсутня.
Михайло Любко
Література:
- Інфекційні хвороби у дітей. А.М. Михайлова, Л.О. Трішкова, С.О. Крамарєв, С.М. Кочеткова. Київ 2000 рік.
- Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей. Київ 2004 рік.
