Утоплення – стан організму, який знаходиться в рідкому середовищі і обумовлений рефлекторною або механічною асфіксією в результаті попадання даного середовища в дихальні шляхи. Розрізняють справжнє утоплення (мокре) – 70-80%, при якому рідина (вода) відразу надходить у легені і тим самим викликає гіпоксію, неповне (сухе, асфіксичне) – 10-15%, коли виникає рефлекторний спазм гортані з подальшою гіпоксією і синкопальне (бліде) утоплення, яке виникає внаслідок рефлекторної зупинки серця (5-10%).

Патофізіологія

При істинному утопленні розрізняють утоплення в прісній або солоній воді.

При попаданні в легені прісної води вона інтенсивно всмоктується і надходить у кровоносне русло, в результаті чого відзначаються зниження осмолярності плазми крові, гемоліз еритроцитів. Внаслідок гемолізу еритроцитів може виникнути гостра ниркова недостатність. Розвивається ацидемія, гіперволемія, знижується рівень електролітів крові. Різкі зрушення водно-електролітного балансу на тлі ішемії серця викликають фібриляцію шлуночків і зупинку кровообігу.

При аспірації морської води з великим вмістом електролітів, ніж у крові, виникає ушкодження альвеолярно-капілярної мембрани легень, і плазма пропотіває із судинного русла в просвіт альвеол, розвивається набряк легенів з гіпоксемією. При цьому розвивається гіповолемія, гемоконцентрація, підвищення в крові рівня електролітів (натрію, калію, хлору, магнію та ін.). Дифузія електролітів з морської води викликає асистолію.

Патофізіологічні зміни, пов’язані з утопленням в інших рідких середовищах, крім води, будуть характеризуватися осмотичною активністю цих середовищ, а також їх токсичністю.

При асфіксичному утопленні (сухому) виникає затримка дихання з ларингоспазмом. Причина ларингоспазму – нервово-рефлекторна реакція на потрапляння невеликої кількості рідини у верхні дихальні шляхи. Виникають «помилкові вдихи» при зімкнутих голосових зв’язках. Вода не потрапляє в легені, як при істинному утопленні, а припиняється доступ повітря в легені (виникає асфіксія).

Розвивається порушення кровообігу з прогресуючим зниженням АТ, брадикардія, підвищення венозного тиску. Зупинка кровообігу виникає на тлі критичного зниження АТ. В зв’язку з відсутністю розрідження крові і пониження іонів натрію фібриляція серця зазвичай не наступає. Серцева діяльність припиняється пізніше зупинки дихання.

Характерно заковтування великої кількості води з переповненням шлунку. При цьому виді утоплення дуже рідко відзначається виділення піни з ротової порожнини. Можлива незначна піна, яка виникає в результаті контакту води з муцином слини і утворенням  пухнастої повітряної маси.

Асфіксичне утоплення часто розвивається в хлорованій воді (басейні) внаслідок попадання хлору на голосові зв’язки розвивається стійкий ларингоспазм (хлор має подразнюючу дію).

Синкопальне утоплення виникає в результаті первинної рефлекторної зупинки серця. Синкопальне утоплення частіше зустрічається у дітей і жінок. Викликати його може сильне емоційне напруження, яке виникає в момент страху, вплив холодної води на шкіру, попадання крижаної води в дихальні шляхи, падіння з висоти.

Зупинка серця настає перед зануренням у воду, при цьому хворий занурюється на дно без вираженої боротьби. Після вилучення з води, при цьому виді утоплення, характерна виражена блідість шкірних покривів і слизових. Це пов’язано зі спазмом шкірних капілярів. З рота немає пінистих виділень.

Клінічна картина

Виділяють періоди утоплення:

• Початковий період;
• Агональний період;
• Клінічна смерть.

Початковий період

В цьому періоді потерпілий знаходиться у свідомості, загальмований або збуджений. Може бути порушення орієнтації. Відзначається кашель, шумне дихання, шкірні покриви ціанотичні, артеріальний тиск підвищений, тахікардія. При зниженому АТ і брадикардії потрібно бути уважним, так як можлива зупинка кровообігу.

Внаслідок заковтування великої кількості води відзначається здуття верхніх відділів живота, може бути блювота. В зв’язку з переповненням шлунку можуть бути вагусні ефекти: брадикардія, аритмія. Після декомпресії шлунку ці явища швидко проходять.

Агональний період

Для агонії характерні відсутність свідомості і рефлексів, розширені зіниці без реакції на світло, парадоксальне дихання (поодинокі глибокі судомні вдихи), витікання води з рота, слабкий пульс на сонних артеріях, низький АТ.

Клінічна смерть

При клінічній смерті відсутня свідомість, дихання, кровообіг.

При істинному (мокрому) утопленні зустрічаються всі періоди утоплення.
При асфіксичному (сухому утопленні) початковий період відсутній, можуть бути агонія чи клінічна смерть.
При синкопальном утопленні виникає відразу клінічна смерть.

Лікування

Загальні принципи:

• Не можна самостійно витягувати потерпілого з води (якщо ви спеціально цьому не навчені). Краще використовувати підручні предмети, подати палицю або кинути рятівне коло, мотузку, покликати на допомогу. Це необхідно для особистої безпеки;
• Швидко оцінити адекватність дихання і кровообігу;
• Обов’язкова фіксація шийного відділу хребта (у всіх випадках);
• Вводиться зонд в шлунок (декомпресія шлунка). Викликання блювоти «ресторанним способом» не бажано.

В початковому періоді утоплення проводяться:

• Оксигенотерапія. Протягом 5 хвилин – 100% кисень, потім зволожений – 40-60% кисень;
• Встановлюється шлунковий зонд (декомпресія шлунка);
• Зігрівання постраждалого. Укутати ковдрами, попередньо знявши мокрий одяг;
• Забезпечити спокій. Постійно перебувати біля хворого (не залишати хворого). При збудженні чи судомній готовності ввести внутрішньом’язово діазепам 0,5% в дозі 0,3-0,5 мг/кг;
• Проводити спостереження, моніторинг за потерпілим з подальшою госпіталізацією в стаціонар.

В агональний період необхідно:

• Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, очистити ротову порожнину від сторонніх предметів (мула, піску, тину). Проводити ШВЛ (з рота в рот). Бажано провести інтубацію трахеї;
• Оксигенотерапія – зволожений кисень 100%;
• Показано з метою піногасіння ввести 33% спирт 10-20 мл ендотрахеально або внутрішньовенно;
• При тризмі м’язів або судомах ввести діазепам 0,5% в дозі 0,1-0,2 мг/кг внутрівенно або 0,3-0,5 мг/кг внутрішньом’язово;
• Показані кортикостероїди – дексаметазон в дозі 0,5 – 1,0 мг/кг на добу;
• При утопленні в морській воді проводиться відновлення ОЦК кристалоїдами і ГЕК;
• При утопленні в прісній воді вводиться лазикс 2 мг/кг для боротьби з набряком легенів;
• Обов’язкова декомпресія шлунка;
• Госпіталізація у відділення реанімації.

При клінічній смерті – проводиться серцево-легенева реанімація в повному обсязі. Реанімацію проводять всім постраждалим при відсутності ознак біологічної смерті (трупні плями, трупне окоченіння). Оживлення без залишкових неврологічних наслідків можливе навіть після 30-40 хвилинного перебування під водою.

Постраждалого вкладають на рівну поверхню, знімають одяг і починають масаж серця, роблять 30 компресій на грудну клітку, потім роблять 2 вдихи. Перед вдихом очищають ротову порожнину від сторонніх предметів (мулу, піску та ін.). Реанімацію продовжують в співвідношенні 30:2 (на кожні 30 компресій роблять 2 вдихи). Реанімація має тривати поки не з’являться ознаки життя (кашель, відкриє очі, почне дихати) або поки прибуде допомога (медична бригада). Більш детально про серцево-легеневу реанімацію можна прочитати в статті «Сердечно легенева реанімація у дітей».

На госпітальному етапі

При неадекватності або зупинці дихання (брадіпное, патологічні типи дихання, втягнення поступливих місць грудної клітки при вдиху) проводиться інтубація трахеї з переведенням хворого на ШВЛ під постійним позитивним тиском на видиху. Попередньо вводиться атропін 0,1% дозі 0,01 мг/кг.

При розвитку набряку легенів на тлі артеріальної гіпертензії застосовують внутрішньовенно струмино гангліоблокатори: 2,5% розчин бензогексонію (у дітей до 1 року 1- 2 мг/кг, старше 1 року 0,5-1 мг/кг), 5% розчин пентаміна (у дітей до 1 року 2 мг/кг, старше 1 року 1 мг/кг). Показані кортикостероїди: преднізолон в дозі 3-4 мг/кг внутрішньовенно.

При зниженні скоротливої здатності міокарда стартовим інотропним препаратом є допамін в дозі від 5 мкг/кг в хвилину, при необхідності швидкість введення допаміну можна збільшити більше 10 мкг/кг на хвилину.

Для ліквідації рухового збудження і профілактики гіпоксичної енцефалопатії внутрішньовенно вводять 20% розчин натрію оксибутирату в дозі 50 -100 мг/кг. Призначають антибіотики. Для ліквідації гіповолемії та метаболічного ацидозу внутрішньовенно крапельно вливають розчини ГЕК – 4 – 8 мл/кг, трісамін – 5 мг/кг, трентал 5 мг/кг, гепарин – 100-300 ОД/кг, 5% розчин альбуміну.

На закінчення хочеться відзначити, що для виживання потерпілого після утоплення багато залежить від своєчасного початку проведення серцево-легеневої реанімації. Тому не рекомендується витрачати час на видалення води з легень, досить очистити ротову порожнину від сторонніх тіл.
Після відновлення свідомості, дихання і кровообігу хворого обов’язково слід госпіталізувати, оскільки можливі пізні ускладнення у вигляді «вторинного утоплення» або РДС- синдрому.

Михайло Любко

 Література:

• Інтенсивна терапія в педіатрії, В.А. Міхельсон, Москва 2003 рік;
• Невідкладна педіатрія Ю.С. Александрович, В.І. Гордєєв, К.В. Пшеністов, Санкт-Петербург -2010 рік;
• Діагностика, лікування, тактика при утопленні на догоспітальному етапі.
  С.А. Тихоміров.