Утопление – состояние организма, находящегося в жидкой среде, обусловленное рефлекторной или механической асфиксией в результате попадания данной среды в дыхательные пути. Различают истинное утопление (мокрое) – 70-80%, при котором жидкость (вода) сразу поступает в легкие и тем самым вызывает гипоксию, неполное (сухое, асфиксическое) – 10-15%, когда возникает рефлекторный спазм гортани с последующей гипоксией и синкопальное (бледное) утопление, возникающее вследствие рефлекторной остановки сердца (5-10%).

Патофизиология

При истинном утоплении различают утопление в пресной или соленой воде.

При попадании в легкие пресной воды она интенсивно всасывается и поступает в кровеносное русло, в результате чего отмечаются снижение осмолярности плазмы крови, гемолиз эритроцитов. Вследствие гемолиза эритроцитов может возникнуть острая почечная недостаточность. Развивается ацидемия, гиперволемия, снижается уровень электролитов крови. Резкие сдвиги водно-электролитного баланса на фоне ишемии сердца вызывает фибрилляцию желудочков и остановку кровообращения.

При аспирации морской воды с большим содержанием электролитов, чем в крови, возникает повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны  легких, и плазма пропотевает из сосудистого русла  в просвет альвеол, развивается отек легких с гипоксемией. При этом отмечается гиповолемия, гемоконцентрация, повышение в крови  уровня электролитов (натрия, калия, хлора, магния и др.). Диффузия электролитов из морской воды вызывает асистолию.

Патофизиологические изменения, связанные с утоплением в иных жидких средах, помимо воды, будут характеризоваться осмотической активностью этих сред, а также их токсичностью.

При асфиксическом утоплении (сухом) возникает задержка дыхания с ларингоспазмом. Причина ларингоспазма — нервно-рефлекторная реакция на попадание небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути. Возникают «ложные вдохи» при сомкнутых голосовых связках. Вода не попадает в легкие, как при истинном утоплении, а прекращается доступ воздуха в легкие (возникает асфиксия).

Развивается нарушение кровообращения с прогрессирующим снижением АД, брадикардией, повышением венозного давления. Остановка кровообращения возникает на фоне критического понижения АД.  В связи с отсутствием разжижения крови и понижения ионов натрия  фибрилляция сердца обычно не наступает. Сердечная деятельность прекращается  позднее остановки дыхания.

Характерно заглатывание большого количества воды с переполнением желудка. При этом виде утопления очень редко отмечается выделение пены из ротовой полости. Возможна скудная пена, которая возникает врезультате контакта воды с муцином слюны и образованием пушистой, воздушной массы.

Асфиксическое утопление часто развивается в хлорированой воде (бассейне) вследствие попадания хлора на голосовые связки развивается стойкий ларингоспазм (хлор имеет раздражающее действие).

Синкопальное утопление возникает в результате первичной рефлекторной остановки сердца. Синкопальное утопление чаще встречается у детей и женщин. Вызвать его может  сильное эмоциональное напряжение, которое возникает в момент страха, воздействие холодной воды на кожу, попадание ледяной воды в дыхательные пути, падение с высоты.

Остановка сердца наступает перед погружением в воду, при этом больной погружается на дно без выраженной борьбы. После извлечения из воды, при этом виде утопления, характерна выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Это связано со спазмом кожных капилляров. Изо рта нет пенистых выделений.

Клиническая картина

Выделяют периоды утопления:

• Начальный период;
• Агональный период;
• Клиническая смерть.

Начальный период

В этом периоде пострадавший находится в сознании, заторможен или возбужден. Может быть нарушение ориентации. Отмечается кашель, шумное дыхание, кожные покровы цианотичны, артериальное давление повышено, тахикардия. При пониженном АД и брадикардии нужно быть внимательным, так как возможна остановка кровообращения.
Вследствие заглатывания большого количества воды отмечается вздутие верхних отделов живота, может быть рвота. В связи с переполнением желудка могут быть вагусные эффекты: брадикардия, аритмия. После декомпрессии желудка эти явления быстро проходят.

Агональный период

Для агонии характерны отсутствие сознания и рефлексов, расширенные зрачки без реакции на свет, парадоксальное дыхание (единичные глубокие судорожные вдохи), истечение воды изо рта, слабый с трудом определяемый пульс на сонных артериях, низкое АД.

Клиническая смерть

При клинической смерти отсутствует сознание, дыхание, кровообращение.

При истинном (мокром) утоплении встречаются все периоды утопления.
При асфиксическом (сухом утоплении) начальный период отсутствует, могут быть агония или клиническая смерть.
При синкопальном утоплении возникает сразу клиническая смерть.

Лечение

Общие принципы:

• Нельзя самостоятельно вытаскивать пострадавшего из воды (если вы специально этому не обучены). Лучше использовать подручные предметы, подать палку или бросить спасательный круг, веревку,  позвать на помощь. Это необходимо для личной безопасности;
• Быстро оценить адекватность дыхания и кровообращения;
• Обязательна фиксация шейного отдела позвоночника (во всех случаях);
• Вводится зонд в желудок (декомпрессия желудка). Вызывание рвоты «ресторанным способом» не желательно.

В начальном периоде утопления проводятся:

• Оксигенотерапия. В течение 5 минут — 100% кислород, затем увлажненный — 40-60% кислород;
• Устанавливается желудочный зонд (декомпрессия желудка);
• Согревание пострадавшего. Укутать одеялами, предварительно сняв мокрую одежду;
• Обеспечить покой. Постоянно находится возле больного (не покидать больного). При возбуждении или судорожной готовности  ввести внутримышечно диазепам 0,5% в дозе  0,3-0,5 мг/кг;
• Проводить наблюдение, мониторинг за пострадавшим и госпитализировать в стационар;

В агональный период необходимо:

• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, очистить ротовую полость от сторонних предметов (тина, ил, песок). Проводить ИВЛ (изо рта в рот). Желательно провести интубацию трахеи;
• Оксигенотерапия – увлажненный кислород 100%;
• Показано с целью пеногашения ввести 33% спирт 10-20 мл эндотрахеально или внутривенно;
• При тризме мышц или судорогах ввести диазепам 0,5% в дозе  0,1-0,2 мг/кг внутривенно или 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно;
• Показаны кортикостероиды – дексаметазон в дозе 0,5 – 1,0 мг/кг в сутки;
• При утоплении в морской воде проводится восполнение ОЦК кристаллоидами и ГЕК;
• При утоплении в пресной воде вводится лазикс 2 мг/кг для купирования отека легких;
• Обязательна декомпрессия желудка;
• Госпитализация в отделение реанимации.

При клинической смерти — проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме. Реанимацию проводят всем пострадавшим при отсутствии признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Оживление без остаточных неврологических последствий возможно даже после 30-40 минутного пребывания под водой.

Пострадавшего укладываю на ровную поверхность, удаляют одежду и начинают массаж сердца, делают 30 компрессий на грудную клетку, затем делают 2 вдоха. Перед вдохом очищают ротовую полость от сторонних предметов (ила, песка и др.). Реанимацию продолжают в соотношении  30:2 (на каждых 30 компрессий делают 2 вдоха). Реанимацию продолжают пока не появляться признаки жизни (кашель, откроет глаза, начнет дышать) или пока подоспеет помощь (медицинская бригада). Более детально о сердечно легочной реанимации можно прочитать в статье «Сердечно легочная реанимация у детей».

На госпитальном этапе

При неадекватности или остановке дыхания (брадипноэ, патологические типы дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки при вдохе) проводится интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ под постоянным положительным давлением на выдохе. Предварительно вводится атропин 0,1%  дозе 0,01 мг/кг.

При развитии отека легких на фоне АГ применяют внутривенно струйно ганглиоблокаторы: 2,5% раствор бензогексония (у детей до 1 года  1- 2 мг/кг, старше 1года 0,5-1 мг/кг), 5% раствор пентамина (у детей до 1 года  2 мг/кг, старше 1 года 1 мг/кг). Показаны кортикостероиды: преднизолон в дозе 3-4 мг/кг внутривенно.

При снижении сократительной способности миокарда стартовым инотропным препаратом является  допамин в дозе от 5 мкг/кг в минуту, при необходимости скорость введения допамина можно увеличить более 10 мкг/кг в минуту.

Для ликвидации двигательного возбуждения и профилактики гипоксической энцефалопатии внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 50 -100 мг/кг. Назначают антибиотики. Для ликвидации гиповолемии и метаболического ацидоза внутривенно капельно вливают растворы ГЕК — 4 — 8мл/кг, трисамин – 5 мг/кг, трентал 5 мг/кг, гепарин – 100-300 ЕД/кг, 5% раствор альбумина.

В заключение хочется отметить, что для выживания пострадавшего после утопления много зависит от своевременности начала проведения сердечно легочной реанимации. Поэтому не рекомендуется тратить время на удаление воды из легких, достаточно очистить ротовую полость от инородных тел.
После восстановления сознания, дыхания и кровообращения больного обязательно следует госпитализировать, так как возможны поздние осложнения в виде  «вторичного утопления» или РДС- синдрома.

 

Михаил Любко

Литература:

• Интенсивная терапия в педиатрии, В.А. Михельсон, Москва 2003 год;
• Неотложная педиатрия Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев, К.В. Пшенистов, Санкт-Петербург -2010 год;
• Диагностика, лечение, тактика при утоплениях на догоспитальном этапе. С.А Тихомиров