Укусы змей встречаются в теплый период года, в основном с мая по сентябрь.
Укусить змея может в лесу при собирании грибов, ягод, а также во время сенокоса или ночью возле костра.
Существует много видов змей (около 3500). Из них 10% — ядовитые змеи.

К наиболее опасным змеям относятся:

• Гадюка обыкновенная (степная, лесная);
• Гюрза;
• Среднеазиатская кобра;
• Щитомордник;
• Песчаная эфа;
• Гремучая змея.

Змеи, которые обитают в районах с жарким климатом — активны в сумеречный период суток, а гадюка обыкновенная в дневное время.

Тяжесть отравления зависит не только от вида змей, но и от возраста ребенка, времени года, размера змеи, места и глубины укуса.  Особенно опасны укусы в шею, лицо, грудь. Яд змей наиболее токсичен после зимней спячки.

Яды змей подразделяются на гемовазотоксические (яд гремучих змей, гадюк) и нейротоксические (яд кобры).

1. Гемовазотоксические яды змей.

Гемовазотоксические яды гремучих змей, щитомордников, гадюк  вызывают:

• Гемокоагулирующий эффект;
• Гемолитическое действие (снижается осмотическая стойкость эритроцитов).
• Некротизирующее и цитолитическое влиянием на ткани (в результате воздействия протеолитических ферментов);
• В месте попадания яда и затем во внутренних органах поражается сосудистая стенка (нарушается ее целостность);
• Ухудшается деятельность сердца в результате, как прямого цитолитического действия на него ядов, так и в связи с изменениями ОЦК.
• Отмечается освобождение гистамина, брадикинина, нарушение водно-электролитного гомеостаза.

Клиническая картина.

В месте укуса возникает сильная боль, затем появляется геморрагический отек всей конечности, который может перейти на туловище. Пораженная конечность приобретает синюшный оттенок, в дальнейшем возможно развитие лимфангита, лимфаденита, тромбофлебита. Через некоторое время в месте укуса может повышаться кровоточивость.

Отмечаются слабость, сонливость, головокружение, обморок, озноб, рвота. Вначале температура тела может повышаться, а потом снижаться.
Характерно: сухость во рту, холодный пот, тахикардия, цианоз, одышка.

Могут развиваться коллаптоидные состояния. При  укусах гюрзы в начальной фазе коллапса АД снижается, затем нормализуется, а через несколько часов наступает длительное и глубокое коллаптоидное состояние (в связи с обильной плазмореей и депонированием крови).  Могут иметь место носовые и желудочные кровотечения (рвота «кофейной гущей»).
В зоне укуса возможно возникновение некротических язв.

2. Нейротоксические яды змей.

Нейротоксический яд кобры содержит нейротоксин и кардиотоксин, оказывает курароподобное действие, вызывая нарушения рефлекторной деятельности, парезы, параличи. Антикоагулянтные свойства яда проявляются в основном в первой фазе свертывания крови, яд снижает активность факторов  V, VII, IX, X, и повышает фибринолитическую активность.

Клиническая картина.

На месте укуса змея оставляет две колотые ранки. Укус змеи сопровождается жгучей болью, которая через несколько часов уменьшается. Появляется геморрагический отек всей конечности, переходящий на туловище. Интоксикация развивается бурно, сначала отмечается слабость, нарушение координации, затем затруднение дыхания, икота, тошнота, слюнотечение, нарушение глотания.

Характерно появление параличей мышц, которые начинаются с места укуса, затем распространяются на туловище и лицо. Речь становится невнятной, беззвучной. Часто нарушается ритм сердца — возникает предсердно — желудочковая блокада, экстрасистолия, на ЭКГ снижение вольтажа (кардиотоксический эффект).
Смерть может наступить от остановки дыхания через 2-7 часов.

Если яд попадает в лимфатический или кровеносный сосуд возможный быстрый летальный исход, в связи с развитием  полного паралича.

Лечение

Исход отравления змеиным ядом во многом зависит от грамотного и оперативного оказания неотложной помощи пострадавшему.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

• Уложить больного, создать максимальный физический покой. Нельзя сидеть, ходить, так как это значительно ускоряет распространение яда.
• Успокоить пострадавшего;
• Отсосать яд из ранок сразу же после укуса в течение 15-20 мин. (желательно применять резиновую грушу).  Не рекомендуются отсасывать яд лицам, у которых имеются повреждения слизистой оболочки губ и рта. Доказано, что таким путем удается удалить 30-45% поступившего в организм яда (из этого количества 3/4 яда удаляется за первые 6 мин). Запоздалая процедура отсасывания не эффективна, так как яд быстро всасывается в кровь.
  Некоторые авторы не рекомендуют отсасывание, а просто протереть рану влажной тканью;
• Ранку необходимо обработать спиртовым раствором йода, наложить асептическую повязку;
• Необходимо произвести  иммобилизацию укушенной конечности и придать ей возвышенного положения;
• Согреть больного и дать горячее питье;
• Ввести антигистаминные препараты внутримышечно (димедрол 1% — 0,5-1мг/кг, тавегил) и 50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни;
• В случае укуса кобры вводят внутривенно 0,1% раствор атропина -0,01 мл/кг и 0,05% раствор прозерина – 0,1 мл/год жизни.
• При снижении АД и слабом пульсе, по возможности начать проводить инфузионную терапию, ввести преднизолон 5 мг/кг или гидрокортизон 10 мг/кг внутривенно;
• Как можно быстрее транспортировать больного в стационар.

При укусе змеи противопоказано:

• Прижигание места укуса;
• Обкалывание его любыми препаратами;
• Делать разрезы;
• Накладывать жгут на пораженную поверхность.

Алгоритм лечебных мероприятий на госпитальном этапе:

1. Определение клинического статуса: АД, пульса, сатурации кислорода, ЧД, наличие бронхоспазма, ларингоспазма, тошноты, рвоты, уровень  сознания.
2. Общепринятые клинико-лабораторные исследования, включая коагулограмму, количество тромбоцитов, сворачивание крови по Ли-Уайту.
3. Консультация хирурга;
4. Внутривенная инфузионная терапия кристалоидами, плазмозамещающими растворами, показан гидрокарбонат натрия 4% .
5. Введение поливалентной или моновалентной антитоксической иммунной противозмеиной сыворотки по Безредки (чем раньше, тем лучше).
6. При возбуждении — Сибазон 0,5% — 0,3-0,5 мг/кг;
7. При сильном болевом синдроме — Дексалгин 50 мг в/в;
8. Противостолбнячный анатоксин;
9. Гепарин 300 — 500 Ед/кг в сутки в/в каждых 4 часа (под контролем Ли-Уайта);
10. Антибиотики (цефалоспорины III поколения);
11. Посиндромная терапия
    — адреналин 0,3- 0,5- 1,0 в/в при анафилактическом шоке
    — глюкокортикоиды (дексаметазон 0,5 мг/кг, преднизолон 5 мг/кг)
    — ингаляция увлажненного кислорода
    — метоклопрамид  в/в.
12. Мониторинг жизненно-важных показателей: системы крови, диуреза, уровня азотемии.

В заключение немного о профилактике укусов змеи.
В районе обитания змей нужно носить сапоги или высокие ботинки. При ходьбе смотреть себе под ноги, когда делаешь очередной шаг. И желательно иметь при себе антисептик, бинт, грушу для отсоса, антигистаминный препарат.

Михаил Любко