Одним з патогенетичних механізмів виникнення кашлю у хворих з патологією бронхів та легенів є утворення в’язкого мокротиння, що погано виводиться та призводить до порушення бронхіальної прохідності. При продуктивному кашлі необхідно покращувати евакуацію мокроти з дихальних шляхів і тому доцільно застосовувати відхаркувальні засоби – препарати, що розріджують мокротиння і полегшують його виведення.

Класифікація відхаркувальних засобів за механізмом дії:

1 . Секретомоторні відхаркувальні засоби:

• Препарати рефлекторного типу дії (галенові препарати з трави мишатника, коріння солодки, алтею, подорожника, плюща, гвайфеназин, терпінгідрат, ефірні олії лікарських рослин та ін.);
• Препарати резорбтивного типу дії (калію йодид, натрію йодид, натрію гідрокарбонат та ін);
• Препарати змішаного типу дії (мукалтин).

2 . Муколітичні препарати:

• Ферментні препарати (трипсин кристалічний, рибонуклеаза та ін.);
• Синтетичні муколітики (ацетилцистеїн, карбоцистеїн);
• Стимулятори синтезу сурфактанту (бромгексин, амброксолу гідрохлорид);
• Замінники сурфактанту (екзосурф).

3 . Комбіновані препарати:

До складу цих препаратів входять різні комбінації секретомоторних і муколітичних засобів (Пертусин, Бронхофіт, Бронхіпред, Стоптусін фіто та ін.)

На сьогоднішній день всі відхаркувальні засоби за механізмом дії умовно поділяють на 2 групи. Препарати першої групи розріджують бронхіальний секрет за рахунок збільшення секреції бронхіальних залоз (переважно водного компонента слизу) і тому називаються секретомоторними відхаркувальними засобами.

Муколитики – препарати другої групи – зменшують в’язкість мокротиння за рахунок порушення структури мукополісахаридів, що зумовлюють специфічну консистенцію бронхіального секрету.

Секретомоторні засоби з рефлекторним типом дії, потрапляючи в шлунок, подразнюють рецептори слизової оболонки, що активує парасимпатичну нервову систему. Фізіологічна вагусна відповідь проявляється у збільшенні секреції бронхіальних залоз, підвищенні активності миготливого епітелію та перистальтичних скорочень бронхіальних м’язів.

Ця група представлена рослинними препаратами, діючими речовинами в яких є алкалоїди, сапоніни та ефірні олії. Окрім cекретомоторного ефекту, вони чинять протизапальну, протиалергічну (екстракт плюща, коріння солодки, екстракт ісландського моху) та антисептичну (ефірні олії) дії.

Відвари та настої рослин (коріння алтею, солодка, аніс, чебрець, фенхель) містять мікроелементи, вітаміни і біологічні стимулятори, чим сприяють регенерації пошкодженої слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

При використанні цих препаратів необхідно вживати багато рідини для компенсації фізіологічних втрат. Не бажано одночасно приймати медикаменти, що призводять до зневоднення (сечогінні, проносні). Секретомоторні засоби з рефлекторним типом дії протипоказані при гастритах та виразковій хворобі шлунка.

Секретомоторні відхаркувальні засоби резорбтивного типу дії (калію та натрію йодид, натрію гідрокарбонат та ін.) швидко і легко всмоктуються у травному каналі та виводяться  всіма екскреторними залозами, зокрема бронхіальними. Через слизову бронхів надають місцеву подразнюючу дію, стимулюють секрецію, розріджують мокротиння і полегшують його евакуацію. Збільшення мокротиння та посилення кашлю в перші дні лікування (що свідчить про його ефективність) може стати причиною порушення дренажної функції легень та реінфекції у дітей. З обережністю призначають препарати, що містять йодиди при захворюваннях щитоподібної залози, вагітності, гострих інфекційних процесах .

При тривалому використанні йодиди можуть призвести до розвитку йодизму (нежить, кропив’янка, набряк Квінке) та порушень функції щитовидної залози з ознаками гіпертиреозу.

Секретомоторні відхаркувальні засоби не комбінують із протикашльовими засобами та антигістамінними препаратами, особливо 1 -ї генерації, у яких проявляється значна М- холіноблокуюча дія (зменшення секреції бронхіальних залоз).

Муколітичні (секретолітичні) препарати змінюють хімічну структуру гель – фази бронхіального секрету і не змінюють його кількість. Механізм дії окремих груп відрізняється, тому муколітики мають різну ефективність.

Протеолітичні ферменти (рибонуклеаза, трипсин кристалічний та ін.) зменшують еластичність і в’язкість мокротиння, зменшують набряк і явища запального процесу. Ці препарати сьогодні практично не використовуються, тому що на фоні їх дії дуже часто розвиваються бронхоспазм, алергічні реакції та кровохаркання.

Синтетичні муколітики (карбоцистеин та ацетилцистеїн) порушують структуру мукополісахаридів за рахунок розриву дисульфідних зв’язків та зменшують в’язкість мокроти.

Ацетилцистеїн – виявляє високу муколітичу активність, сприяє розрідженню гнійних мас. У наукових публікаціях досі ведеться дискусія щодо ефективності перорального використання ацетилцистеїну. Експериментально доведена муколітична активність препарату лише при ендотрахеальному введенні.

Ацетилцистеїн у великих дозах може стимулювати гіперсекрецію мокротиння. Є повідомлення про можливість виникнення легеневих кровотеч, порушень функції печінки та нирок при лікуванні ацетилцистеином. Препарат при тривалому використанні пригнічує синтез лізоциму та секреторного IgA. Досить часто лікарі призначають ацетилцистеїн несвоєчасно: не в період максимальної продукції в’язкого мокротиння, а в період непродуктивного кашлю, чим спричиняють цілу низку небажаних ефектів у вигляді бронхоспазму (особливо в молодшому дитячому віці) і пригнічені діяльності війчастого епітелію. Ацетилцистеїн порушує структуру більшості антибіотиків, тому ці препарати призначають з інтервалом, не менше ніж 2 години.

Карбоцістеїн має однаковий механізм дії з ацетилцистеином, проте позбавлений деяких його негативних ефектів: не викликає бронхоспазму, не пригнічує синтез лізоциму та імуноглобуліну. Додатково слід зауважити, що карбоцистеїн може застосовуватися при кашлі з продукцією харкотиння слизистого чи слизисто-гнійного характеру. Однак його не рекомендовано застосовувати особам з ерозивно-виразковими ушкодженнями ШКТ, хворобами нирок. Карбоцістеїн може призначатися дітям тільки з 2 -х років. Він також посилює дію глюкокортикостероїдів та теофіліну, протикашльові та атропінподобні препарати послаблюють його дію.

Слід зазначити, що карбоцистеин не рекомендується FDA (управлінням з контролю якості лікарських засобів) для використання у США.

До муколітиків, що паралельно стимулюють синтез сурфактанту, належать бромгексин та амброксолу гідрохлорид. Ці препарати зменшують адгезивні властивості мокротиння. Бромгексин не показаний для використання у дітей до 3 -х років, через здатність до кумуляції та викликання диспептичних явищ.

Цих негативних ефектів практично позбавлений активний метаболіт бромгексину – амброксол, що являє собою нове покоління даної групи препаратів. До його переваг слід віднести здатність розріджувати гнійне та в’язке мокротиння, стимулювати продукцію сурфактанту, протизапальну, периферичну протикашльову (за рахунок місцевої анестезії слизової верхніх дихальних шляхів) дію та здатність посилювати ефективність (за рахунок підвищення проникності) деяких антибіотиків. Препарат може бути призначений  немовлятам.

Проте не слід забувати про можливість збільшення активності трансаміназ печінки при вживанні засобів цієї групи та ризик виникнення судом у хворих на епілепсію. Бромгексин та Амброксол не сумісні з лужними розчинами, які рекомендовано вживати під час лікування кашлю. Бромгексин не рекомендований  FDA для використання в США.

При лікуванні кашлю широко застосовують фітотерапію. Її перевага полягає у великій кількості лікарських рослин та широкому спектрі хімічних речовин, які вони містять. Біологічно активні речовини рослинного походження більш природно впливають на обмін речовин організму людини, ніж синтетичні. Тому вони мають кращу переносимість, меншу частоту розвитку побічних явищ та ускладнень.

Сьогодні фітотерапія стає предметом свідомого вибору лікарів завдяки відносній безпечності, м’якій дії та високій ефективності. Рівень розвитку сучасної фармацевтичної індустрії дає можливість випускати фітопрепарати високої якості, які містять дозовану кількість діючої речовини (стандартизовані екстракти), що гарантує безпеку і ефективність лікування.

Добре зарекомендували себе препарати, що містять екстракт подорожника. При прийомі всередину сапоніни та інші активні речовини подорожника подразнюють рецептори слизової оболонки ШКТ та рефлекторно (гастро-пульмональний рефлекс) стимулюють секрецію бронхіальних залоз, що призводить до розрідження мокротиння.

Фармакологічні властивості препаратів з екстрактом подорожника визначають необхідність його призначення при малопродуктивному кашлі та відсутності мокротиння. При цьому рекомендоване часте приймання цих препаратів невеликими дозами, так як їх дія триває 3-4 години. Ці препарати показані дітям з 2 -х років.

Поглиблене вивчення фармакологічних властивостей фіто препаратів дозволяє виділити засоби, що отримують із лікарської плюща. Ці препарати поєднують в собі відхаркувальні властивості (секретомоторні, муколітичні, мукокінетичні), протизапальну дію і виражену бронхолітичну активність.

Саме в рандомізованих плацебо-контрольних клінічних дослідженнях був доведений бронхолітичний ефект цих препаратів. Також вони мають протимікробну та протигрибкову дію, що дозволяє зменшити дозування антибактеріальних засобів, а в деяких випадках і взагалі відмовитися від них. α-Гедерин – діюча речовина екстракту плюща сприяє розвитку гепатопротекторної дії. Ці препарати можна призначати немовлятам та вагітним жінкам.

На закінчення хочеться відзначити, що до загальних протипоказів до призначення відхаркувальних засобів є схильність до легеневих кровотеч і відкрита форма туберкульозу. Також у дітей з ураженням ЦНС та  дітей раннього віку протипоказані засоби, які збільшують об’єм бронхіального секрету і посилюють позиви на блювоту.

Література : Бронхообструктивний синдром у дітей: диференціальна діагностика та лікування (О.Б. Синоверська, Т.Г. Березна, Н.М. Фоменко, І.І. Пилюк) – 2013р.