Опіки у дітей

Опіки у дітей відносяться до небезпечних ушкоджень, які виникають в результаті місцевого впливу високих температур на тканини організму.
Найчастіша причина опіків це попадання на шкіру гарячої рідини (окріп, чай, кава). На другому місці дотик до гарячих предметів, на третьому місці – опіки полум’ям.

Виражені термічні ушкодження ведуть до прямого пошкодження клітини внаслідок коагуляційного некрозу різної глибини і площі. Виділяються вазоактивні речовини, які приводять до підвищення судинної проникності і втрати рідини і білка із судинного русла.

Швидко розвивається дефіцит рідини, який посилюється за рахунок ексудації через опікову поверхню і виникнення набряку в інтерстиціальному просторі. Подальша втрата рідини відбувається шляхом випаровування з поверхні рани, невідчутних перспіраційних втрат через легені (завжди має місце тахіпноє), а також внаслідок втрати через ШКТ, так званий третій простір.

Втрата рідини із судинного русла досягає максимуму в перші три-чотири години після опіку. Часто це недооцінюють, особливо у дітей молодшого віку. Після опіку середнього ступеня тяжкості внутрішньосудинний дефіцит складає через годину вже 20-30% ОЦК!

Тяжкість опіку визначається залежно від ступеня ураження і кількості відсотків опіку.

Слід враховувати, що поверхня долоні хворого складає приблизно 1% поверхні тіла.
Можна розраховувати відсоток опіку використовуючи правило “дев’яток”

9% мають:

голова і шия;
груди;
живіт;
половина поверхні спини;
одне стегно;
одна гомілка і стопа.

У дітей більш точніший відсоток отриманих опіків можна розрахувати за допомогою діаграми Lund і Browder.

Залежно від глибини ураження виділяють ступені термічних опіків:

I ступінь супроводжується гіперемією шкіри, помірним набряком, болючістю;
II ступінь – відмічається відшарування епідермісу (виникають пухирі з прозорою рідиною), виражена біль;
III А ступінь. Уражається шкіра не на всю глибину (частковий некроз шкіри, елементи дерми збережено). Для неї характерно:

– Ростковий шар шкіри частково збережений;
– Опіковий міхур наповнений рідиною з жовтуватим відтінком;
– Опікова рана рожевого кольору, волога;
– Знижена больова і тактильна чутливість;

III Б ступінь. Відзначається ураження шкіри на всю глибину з утворенням некротичного струпа. При цьому ступені:

– Ушкоджуються всі шари шкіри;
– Утворюється щільний, коричневий струп з ділянками білої “свинячої” шкіри;
– Видно тромбовані судини і обривки епідермісу;
– Больова чутливість відсутня;
– Опікові пухирі з геморагічним вмістом;

IV ступінь. При цьому ступені відмирає не тільки шкіра, але і глибші тканини (м’язи, сухожилля, суглоби).

Важкий опік (більше 10% поверхні тіла) і наступні зміни розглядаються як опікова хвороба, яка характеризується розвитком шоку, токсемією, септикотоксемією.

Опікова хвороба у дітей протікає тим важче, чим менший вік дитини.

Клінічна картина.

При опіку більше 10% поверхні тіла (у дітей до 3 років 5% поверхні) розвивається опіковий шок. На перший план виступають гіповолемія, депонування крові, зменшення серцевого викиду. Зниження ЦВТ до нуля свідчить про істину гіповолемію, а підвищення норми – про відносну гіповолемію, внаслідок слабкості скоротливої функції серця.

Розрізняють 3 ступеня опікового шоку:

Шок опіковий I ступеня.

Стан дитини середньої тяжкості. Спостерігаються сонливість, блідість шкіри, озноб, спрага. Пульс задовільного наповнення, тахікардія, ЦВТ знижений. Компенсований метаболічний ацидоз. Діурез достатній.

Шок опіковий II ступеня.

Стан важкий. У свідомості. Дитина млява, іноді збуджена. Відзначається озноб, виражена блідість шкіри, ціаноз. Різка тахікардія. АТ помірно знижений. Виражена спрага, може бути блювота. Метаболічний ацидоз. Погодинний діурез знижений.

Шок опіковий III ступеня.

Стан дитини вкрай важкий. Свідомість порушена або відсутня. Виражена блідість, мармуровість шкіри, ціаноз. Задишка, пульс може не визначаться або бути нитковидним. Різка тахікардія, приглушеність серцевих тонів. АТ знижений, температура тіла субфебрильна. Значне зниження ЦВТ, підвищення периферичного опору. Погодинний діурез знижений до 2/3 – 1/2 вікової норми. Відзначається гемоконцетрація, метаболічний ацидоз.

Для визначення тяжкості опікової травми визначається індекс ваги поразки (ІВП), який визначається таким способом: 1% опіку I-II ст. – 1 од. ІВП, 1% опіку III A ст. – 2 од. ІВП., 1% опіку III Б ст. – 3 од. ІВП, 1% опіку IV ст. – 4 од. ІВП.

При індексі ураження до 10 од. – легкий ступінь опіку, 10-15 од. – середній ступінь, 15-30 од. – важкий ступінь, більше 30 од. – дуже важкий ступінь.

Лікування.

Невідкладні заходи при опіках:

Рясне обмивання шкіри або обливання холодною водою (не менше 15⁰С) до зникнення або значного ослаблення болю.
Знеболення. При опіках середнього ступеня проводиться анальгезія ненаркотичними анальгетиками з діазепамом (седуксеном) в/м. При важких опікових ушкодженнях знеболюють наркотичними анальгетиками – промедолом 1% розчином 0,1 мл/рік.
Накладають асептичну пов’язку (при великих опіках накривають стерильним простирадлом) змочену 0,5% розчином новокаїну з фурациліном (1:5000) 1:1. Перед накладенням пов’язки визначається локалізація, площа і глибина пошкодження шкіри.
При важкому опіку необхідно забезпечити доступ до вени і почати проведення інфузійної терапії фіз.розчином 20-30 мл/кг на годину.
При наявності шоку вводяться глюкокортикоїди: преднізолон 2-5 мг/кг або гідрокортизон -5-10 мг/кг внутрівенно.

Що забороняється робити при опіках:

Лід не можна прикладати безпосередньо на опікову поверхню, оскільки це може збільшити площу пошкоджених тканин через їх відмороження;
Опікову поверхню ніколи не можна змащувати речовинами що містять жир (салом, вазеліном, соняшниковою олією);
Також не можна наносити різні індиферентні речовини (мазі, порошки, борошно);
При зніманні одежі не відривати її від обпеченої поверхні, а обрізати ножицями;
Не торкатися до опікової поверхні руками.

При опіках дихальних шляхів димом або гарячим повітрям:

Винести потерпілого із закритого приміщення.
Дати хворому зволожений 100% кисень через маску з швидкістю 10-12 л/хв.
Пацієнти з дихальною недостатністю III ст. або з відсутністю дихання повинні бути інтубовані і переведені на ШВЛ.
Якщо наступила клінічна смерть провести серцево-легеневу реанімацію.
Знеболювання і інфузійна терапія проводиться по схемі, як була відмічена раніше.
При шоку – глюкокортикоїди.
При ларинго і бронхоспазмі – 2,4% еуфілін з розрахунку 2-4 мг/кг.

Лікування в стаціонарі в перші 24 години.

При поверхневих опіках більше 40%, або глибоких опіках більше 20% необхідно провести:

Назотрахеальную інтубацію і почати ШВЛ;
Доступ до центральної вени;
Поставити зонд в шлунок;
Катетеризацію сечового міхура;
Моніторинг центральної гемодинаміки та кисневого балансу.

Метою інфузійної терапії в період шоку є відновлення об’єму плазми і основних життєвих функцій. Розрахунок необхідної рідини проводиться залежно від віку, маси тіла, площі опіку. Під час інфузійної терапії потрібно контролювати масу тіла кожні 6 годин, щоб уникнути гіпергідратації.

У перші 24 години після травми вводять кристалоїди з розрахунку 3-4 мл/кг на площу опіку (у відсотках). Першу половину вводять в перші 8 годин, другу в наступні 16 годин.

Якщо рівень альбуміну в сироватці крові нижче 40 г/л або має місце опіковий шок призначають інфузію колоїдних розчинів (альбуміну, свіжомороженої плазми) через 8 годин після травми. Якщо на до госпітальному етапі не використовували гідроксиетілкрохмали, тоді їх призначають у стаціонарі. Застосовують Рефортам або Стабізол в дозі 4-8 мл/кг внутрішньовенно.

Необхідно проводити адекватну аналгезію 1% розчином промедолу в дозі 0,1 мл на рік життя, кожні 4 години.

Оксид вуглецю потрібно визначати у всіх пацієнтів з інгаляційним опіковим ураженням. Таким хворим дають 100% кисень, поки рівень карбоксигемоглобіну в крові не знизиться до 10%.

Етапи оброблення опікових поверхонь:

Опікові поверхні очистити;
Видалити стінки пухирів;
Обробити опікову рану стерильними сольовими або антисептичними розчинами;
Пухирі на долонях і підошвах не розтинають;
Змащують ушкоджену поверхню кремом із сульфадіозина срібла або обробляють поверхню «Левомеколем», «Левосином».
Накладають стерильну пов’язку.

Антибіотикотерапію з профілактичною метою не призначають. Якщо є показання до антибіотиків, то їх можна призначати тільки після виведення дитини з шоку.

На закінчення хочеться відзначити, що лікування опіків I-II ст. з площею до 2% у грудних дітей, і до 4% у старших дітей можна лікувати амбулаторно. Якщо є прояви шоку обов’язкова госпіталізація з проведенням адекватного знеболення та інфузійної терапії.

Михайло Любко