Лямблиоз у детей

Лямблиоз у детейЛямблиоз - болезнь, возникающая в результате инфицирования простейшими.
Эпидемиология. По данным ВОЗ около 20-25% детей инвазированны лямблиями, что в 3 раза выше, чем у взрослых. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Основным источником заражения является человек, дополнительным - кошки, собаки, крысы, поедающие фекалии человека.

Клиническая классификация.

Всемирная организация здравоохранения характеризует лямблиоз следующим образом:

1. Каждый случай инвазии лямблиями (бессимптомное или с клиническими проявлениями), метод диагностики - исследование фекалий и дуоденального содержимого;

2. Лямблиоз с клиническими проявлениями - диарея, боль или дискомфорт в животе, которые проходят после специфического лечения; метод диагностики - исследование фекалий и дуоденального содержимого, а также клиническое обследование до и после лечения.

В педиатрической практике различают лямблиозный дуоденит, лямблиозный энтерит, смешанную форма лямблиоза (сочетание дуоденита и энтерита) и бессимптомное лямблионосительство, при котором клинические проявления отсутствуют. Что касается лямблиозного холецистита, то этот диагноз вполне справедливо ушел в прошлое. Жизнедеятельность лямблий в желчи невозможна, они не могут обусловить развитие воспалительного процесса билиарной системы. Однако рефлекторное и токсико-аллергическое влияния лямблий способствуют возникновению дискинезий желчного пузыря и сфинктерного аппарата с последующим возможным развитием воспалительного процесса.

Этиология. Вегетативные формы лямблий - трофозоиды - с помощью присосочного диска удерживаются на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, где питаются углеводами, молочными продуктами, витаминами группы В и размножаются путем деления. В толстой кишке лямблии превращаются в цистные формы (то есть покрываются оболочкой) и выделяются с калом. Трофозоиды сохраняются во внешней среде в течение 30-60 минут, цисты - от 9 до 123 дней (в зависимости от температуры и влажности).

Губительно для цист влияние высокой или низкой (20-25 градусов) температуры, прямых солнечных лучей в летнее время, УФО с расстояния 1 м. в течение 20-30 минут.
Дезсредства действуют только в концентрациях, превышающих обычно используемых в 5-10 раз. Во дворах и дошкольных учреждениях часто источником инфицирования являются песочницы, загрязненные кошками и собаками. В верхних отделах тонкой кишки человека цисты превращаются в вегетативные формы, которые уже через несколько дней способны размножаться делением.

Патогенез. На организм человека лямблии оказывают разностороннее и по большей части неблагоприятное воздействие. Движения лямблий приводят к нарушению целостности слизистой оболочки кишки, в сочетании с токсико-аллергическим эффектом, обусловливает возникновение воспалительного процесса duodenum (дуоденит) или ниже расположенных отделов кишечника (энтерит). Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, лямблии влияют на моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей, способствуя развитию дискнезии.

К аналогичным нарушениям приводит угнетения лямблиями выработки холецистокинина и секретина. Лямблии отрицательно влияют на нормальную микрофлору кишечника, способствуя развитию дисбактериоза, в том числе кандидозного, потому что грибы рода Candida выделяют витамины группы В, которые необходимы для жизнедеятельности лямблий.

Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий сказывается на составе периферической крови (эозинофилия, лейкоцитоз), состоянии нервной (вегето-сосудистая дистония) и сердечно-сосудистой (функциональные кардиопатии) систем.

Однако в наибольшей степени лямблии влияют на пищеварительную систему.

Клиническая картина. Лямблиозный дуоденит и энтерит не имеют специфических, патогномоничных симптомов, однако на фоне дуоденита или энтерита у больных лямблиозом отмечается повышенная саливация, скрежет зубов ночью, часто - ночной энурез (особенно при сочетании с энтеробиозом), эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, немного ускоренная СОЭ, нерезко выраженная анемия.

Для дуоденита более характерен болевой синдром, характеризующийся интенсивной, приступоподобной болью в верхнем отделе живота, тошнотой, отрыжкой; при пальпации живота определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. Расстройства стула выражены умеренно и не у всех больных, исключая смешанную форму заболевания, при которой диарея имеет место всегда. Значительно выраженные проявления интоксикации: головная боль, утомляемость, раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.

Ведущим симптомом лямблиозного энтерита является диарея. Характерны частые, вонючие испражнения, иногда бесцветные, сопровождающиеся вздутием живота, тошнотой, усиливающиеся после приема пищи, болью в животе, чаще возле пупка. Выражены явления интоксикации, иногда развивается эксикоз. В ряде случаев заболевание может приобрести хроническое течение с периодами обострения и ремиссии.

Внекишечные проявления лямблиоза связанные с аллергизацией организма, появлением кожных высыпаний и астматических проявлений.

Характер течения лямблиоза - острый, хронический - в значительной степени обусловлен своевременной диагностикой и адекватным лечением.

Диагноз лямблиоза основывается на результатах исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки.

Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с момента забора материала, так как цисты лямблий сохраняются в кале до 10 дней и более. Жидкий стул стоит доставить в лабораторию не позднее, чем через 15-20 минут после дефекации, так как вегетативные формы погибают через 30-60 минут. Необходимо произвести не менее трех исследований кала с интервалом в 2-3 дня, причем выборочно на цисты лямблий. При наличии очень плотного кала накануне вечером ребенку назначается слабительное (половина суточной дозы, например, сульфат магния из расчета 0,5 г на год жизни ребенка) и утром собирается кал для исследования.

Дуоденальное содержимое стоит микроскопировать в теплом виде и лучше не в обычном мазке, а используя метод формалин-эфирного осаждения, который более информативен.

Для серологической диагностики лямблиоза используется метод ИФА иммунофлюоресценции. Специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения.

Используются также иммунологические методы исследования кала тест-системами, которые обнаруживают антигены лямблий с помощью специфических антител с высокой степенью чувствительности и специфичности.

Лечение. Перед проведением специфической терапии целесообразны следующие мероприятия: усиление гигиенического режима (соблюдение правил личной гигиены, частые купания, мытья игрушек, горшков кипятком, чистка ковров и дорожек пылесосом); параллельное исследование детей на лямблиоз и энтеробиоз, так как эти заболевания часто сочетаются; ограничения в диете углеводов и молочных продуктов; назначения в начале специфического лечения тюбажа или сернокислой магнезии внутрь, что способствует растворению слизи и доступа препарата в ткани паразита; использование спазмолитиков и тепловых процедур для снятия спазма желчевыводящих путей.

Специфическое лечение лямблиоза начинают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений заболевания. Назначение лечения при положительной иммунологической реакции без исследования фекалий или обнаружении возбудителя в дуоденальном содержимом нельзя считать оправданным, так как односторонняя интерпретация результатов иммунологии приводит к гипердиагностике случаев лямблиоза и необоснованного назначения специфического лечения.

Препаратом выбора при лямблиозе является мератин (орнидазол). Он эффективен не только при кишечном лямблиозе, но и при лямблиозном дуодените, ассоциированном с Helicobacter pylori. При острых формах лямблиоза назначают курс Мератина 1 раз в сутки в течение 1-3 суток. Детям с массой тела до 35 кг мератин назначают в дозе 40 мг / кг массы в сутки при массе тела более 35 кг - по 1500 мг в сутки.

При хронических и осложненных формах лямблиоза мератин назначают детям с массой тела до 35 кг по 25-30 мг / кг массы в сутки в 2 приема, с массой тела более 35 мг-в дозе 1000 мг в 2 приема в течение 5 суток. В первый день назначают половинную дозу препарата. Через 7-10 суток курс лечения мератином желательно повторить. Эффективность лечения мератином составляет 98-99%. При тяжелом рецидивирующем течении лямблиоза возможно парентеральное введение Мератина (орнидазол).

Из других против лямблиозных препаратов прежде всего заслуживает внимание вормил (албендазол). Вормил представляет собой высокоэффективный препарат при моно- и поли инвазиях, который действует как на взрослых паразитов, так и на яйца и личинки. Его следует использовать при соединении лямблиоза с энтеробиозом и другими гельминтозами. Суточная доза Вормила для детей составляет 200 мг. Препарат принимают 3 дня подряд через 1 час после приема пищи, желательно после легкого ужина.

Некоторые авторы для лечения ляблиоза предпочитают макмирор (нифурател) - образование 5-нитрофурана. Препарат быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в плазме крови на протяжении 2 часов, выводится из организма главным образом почками. Механизм действия Нифуратела заключается в блокировании ряда ферментов и ингибирование синтеза белка в рибосомах. Биодоступность и эффективность препарата превышают 95%, терапевтическая концентрация поддерживается в течение 8-10 часов. Выпускается в таблетках по 200 мг. Для лечения лямблиоза назначается детям с расчета 15 мг / кг массы тела 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Возможно назначение повторного курса лечения в том же дозировке через 2-3 недели, что обеспечивает практически 100% эффективность.

Другие препараты, применяемые при лямблиозе, обладают меньшей эффективностью, однако это не исключает их применения в некоторых случаях.

Метронидазол - выборочно токсичен для анаэробов, ингибируя ДНК. Максимальная концентрация в крови наступает через 3 часа, период выведения из плазмы - 8-10 часов. Выводится почками, а также с желчью и калом. Выпускается в таблетках по 250 и 500 мг и ампулах по 100 мл 0,5% раствора. Суточная доза для детей составляет 5 мг на кг / массы тела 2 раза в день в течение 5 дней (максимальная суточная доза для детей до 10 лет - 500 мг). Курс лечения 5 дней.

Тинидазол (фазижин) - структурно похожий к метронидазолу, но обычно лучше переносится. Выпускается в таблетках по 150 и 500 мг и раствора для перфузи во флаконах по 100 мл. Детям до 5 лет не назначается.

Старшим детям обычно применяют однодневную схему лечения 50 мг / кг массы тела 1 раз в сутки.

Фуразолидон назначают в дозе из расчета 10 мг на кг массы тела в 3-4 приема через 1час после еды в течение 7-10 дней. Эффективность 45-60%.

Аминохинол назначается при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами. Проводится 2 пятидневных циклов с перерывом в 5 дней. Препарат принимается внутрь через 20-30 минут после приема пищи. Суточная доза для детей младше 1 года - 0,025; 1-2 лет - 0,05 г; 3-4 лет -0,075г; 5-6 лет-0,1; 7-8 лет - 0,15 г; 9-12 лет - 0,2; 13-16 лет -0,25-0,3 г в 3 приема (иногда в 2 приема).

При упорном течении лямблиоза рекомендуется:

  • 2 цикла лечения различными препаратами;
  • На фоне основного лечения назначается левамизол (Декарис) из расчета 2,5 мг на кг массы тела больного 1 раз в неделю в течение месяца; прием препарата после ужина, перед сном;
  • На фоне основного лечения однократное назначение Вормила;
  • В течение 5 дней - нистатин или леворин на фоне основной терапии.

Поддерживающая специфическая терапия проводится фитосборами:

1.Трава зверобоя, цветки бессмертника, корзинки пижмы - наравне. Вечером 1 столовую ложку сбора заливают двумя стаканами кипятка, настаивают. Пьют половину полученного настоя утром, вторую часть - во второй половине дня в течение 2 недель.

2. 6-7 зубков чеснока измельчают, помещают в термос и заливают стаканом кипящего молока. Смесь выдерживают 1-1,5 часа, процеживают. Полученную дозу пьют в течение двух недель.

3. 2 чайные ложки измельченных листьев июньской березы (то есть средней зрелости) заливают стаканом кипятка, настаивают 30 минут. Пьют по 50 мл 3 раза в день за 30 минут до еды.

При носительстве лямблий показано гигиенический и диетический режим, фитопрепараты в течение двух недель, тюбажи с сульфатом магния 1 раз в неделю. Специфическое лечение проводится при выявлении соответствующих изменений периферической крови при отсутствии жалоб, сочетании лямблиоза с хронической патологией органов пищеварительной системы, выявлении цист лямблий у лиц, связанных с пищевыми продуктами, выявлении лямблий у детей раннего возраста.

Контроль эффективности лечения проводится через 3 недели. 3 анализа кала или одно дуоденальное зондирование (в зависимости от того, в которой среде обнаружены лямблии). При выраженной клинике - обязательное лечение по поводу дуоденита или энтерита.

Прогноз. При своевременной сбалансированной терапии - благоприятный.

Профилактика. Необходимо своевременное выявление и санация детей группы риска, обучения необходимым санитарно-гигиеническим навыкам, тщательный контроль за качеством пищевых продуктов и питьевой воды. В детских дошкольных учреждениях следует не реже, чем 2 раза в год проводить обследование детей и всего персонала на лямблиоз, а при обнаружении лямблий - проводить соответствующую санацию всех членов коллектива и семей носителей. Очень важно перед проведением плановых профилактических прививок исследовать наличие паразитов и обязательно провести санацию носителей, без чего эффективность профилактических прививок может быть значительно снижена.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие лямблиозный дуоденит или энтерит должны наблюдаться  в соответствующих группах на протяжении 3-х лет после последнего курса лечения.

Литература: Педиатрия, В.В. Бережной, Киев 2013 год.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>