Лікування пневмонії у дітей

Лікування пневмонії у дітейЗахворюваність на пневмонію є переважаючою серед патології дихальної системи у дітей. Актуальність цієї проблеми зумовлена високим ризиком розвитку ускладнень, інвалідизації та смертності, тому особливе місце відводиться лікуванню пневмоній.
Лікування пневмонії у дітей має бути комплексним і передбачає:

  • Дію на збудника захворювання;
  • Усунення запалення та інтоксикації;
  • Поновлення дренажної функції бронхолегеневого апарату;
  • Нормалізацію імунобіологічної реактивності;
  • Спеціальні методи і засоби при ускладнених пневмоніях.

Антибактеріальна терапія.

У новонароджених лікування дитини завжди проводиться в стаціонарі. Антибіотики вводяться парентерально.

При ранній вентиляційній пневмонії препаратом вибору є ампіцилін (100-150 мг/кг/добу з інтервалом 6 годин) у поєднанні з аміноглікозидами. У випадку передбачуваної резистентності можна використовувати захищений сульбактамом ампіцилін. Альтернативні препарати - цефотаксим + аминогликозид.

При пізній вентиляційній пневмонії застосовують цефтазидим + аминогликозид або цефоперазон + аминогликозид.

Цефалоспорини III покоління активні відносно грамнегативної флори (але не до лістерії ), тому їх призначають при ентеробактеріальній пневмонії (разом з аміноглікозидами). При мікоплазмозі або хламідіозі застосовують макроліди.

Амбулаторно.

У дітей до 5 років в амбулаторних умовах слід використовувати амоксацілін в якості терапії першої лінії для раніше здорових дітей з I і II ступенем тяжкості пневмонії, з найбільшою ймовірністю бактеріального походження.

Крім цього, амоксаціллін слід використовувати в якості терапії першої лінії для раніше здорових дітей шкільного віку та у підлітків з I і II ступенем тяжкості пневмонії, вірогідно етіологічно пов'язаної з S.pneumoniae.

У дітей у віці до 5 років рекомендується використовувати високі дози амоксаціліна (90 мг/кг/добу) протягом 7-10 днів при пневмонії ймовірно бактеріального походження. Ця процедура буде охоплювати S.pneumoniae, найбільш поширеного збудника у дітей цієї вікової групи.

Оскільки М. pneumoniae або С. Pneumoniae менш поширена причина пневмонії у дітей у віці до 5 років, макроліди не є препаратами першої лінії. Макроліди можуть бути додані до амоксаціліну через 24-48 годин, коли підозрюється пневмонія спричинена М. pneumoniae або С. Pneumoniae. Це дозволяє уникнути надмірного використання макролідів у цій віковій групі й одночасно адекватно захистити маленьку дитину від пневмонії, викликаної стійким штампом С. Pneumoniae.

Дітям з передбачуваною бактеріальною позалікарняною пневмонією, які не мають клінічних, лабораторних та рентгенологічних доказів того, що відрізняє бактеріальну позалікарняну пневмонію від атипової, макроліди можуть бути додані до β-лактамних антибіотиків для емпіричної терапії.

При пневмонії призначаючи емпіричну терапію необхідно враховувати, що макроліди необхідно застосовувати при захворюванні хламідійної і мікоплазменної етіології, при неускладненій пневмонії I і II ступеня, неефективності β - лактамних антибіотиків та їх непереносимості.

Дітям віком 5 років і старше, хворим на позалікарняну пневмонію можна використовувати макроліди, які можуть охоплювати М. Pneumoniae або С. Pneumoniae, найбільш поширених етіологічних чинників захворювання серед дітей цієї вікової групи. Тривалість лікування становить від 7 до 10 днів, хоча може бути призначений п'ятиденний курс азитроміцину.

Необхідно відзначити, що ефективність азитроміцину при пневмонії за даними одного з перших проведених мета-аналізів становила 94 %. На цій підставі автори зробили висновок, що азитроміцин є більш ефективним засобом при лікуванні гострої пневмонії у дітей, ніж інші порівнювальні препарати ( 90,2 % ефективності). При цьому азитроміцин може бути антибіотиком першої лінії при лікуванні гострої пневмонії у дітей, оскільки ризик його недостатньої ефективності становить 1 хворий з 50, яким призначається препарат.

Згідно з рекомендаціями Британського торакального товариства в лікуванні пневмонії у дітей у якості альтернативи амоксацілліну було запропоновано використовувати амоксиклав, цефалоспорини (цефподоксим, цефиксим, цефаклор та інші) та макроліди (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин).

У стаціонарі.

У соматичному відділенні призначається Цефтріаксон (50-100 мг/кг/добу 1-2 прийоми) або Цефтріаксон/сульбактам (50-70 мг/кг/ добу 1-2 прийоми), або Цефотаксим ( 150 мг/кг/ добу в 3 прийоми ). Додатково Ванкоміцин або Кліндаміцин при підозрі на MRSA.

У відділенні інтенсивної терапії Цефтріаксон (50-100 мг/кг/добу 1-2 прийоми в/в) або Цефтріаксон/сульбактам (50-70 мг/кг/добу 1-2 прийоми в/в).
Додатково Ванкоміцин (40-50 мг/кг/добу в 3-4 прийоми в/в) або Кліндаміцин (по 40 мг/кг/добу в 3-4 прийоми в/в) при підозрі на MRSA.
Альтернатива: Левофлоксацин (по 16-20 мг/кг/добу в 2 прийоми дітям від 6 міс до 5 -ти років і 8-10 мг/кг/добу одноразово дітям 5-16 років в/в, максимальна добова доза 750 мг).

При атипової пневмонії - Азитроміцин (на додаток до β - лактамних антибіотиків, якщо діагноз атипової пневмонії викликає сумніви). Альтернатива: кларитроміцин або еритроміцин; доксициклін для дітей старше 7 років; левофлоксацин для дітей, що досягли статевої зрілості або при непереносимості макролідів.

Ступінчаста антибактеріальна терапія.

Позалікарняна пневмонія у дітей, особливо у випадках госпіталізації, передбачає на першому етапі призначення антибактеріальних препаратів парентерально, а надалі, після досягнення клінічного ефекту, перехід на введення того ж антибактеріального препарату перорально. Як правило, можливість переведення на пероральне використання антибіотика виникає через 2-4 дні від початку лікування.

Основні вимоги до переходу на пероральне введення антибіотика:

  • Наявність антибіотика в оральній і парентеральній формах;
  • Ефект від парентерального введення антибіотика;
  • Стабільний стан хворого;
  • Можливість приймання препарату всередину;
  • Відсутність патології з боку кишечнику;
  • Висока біодоступність антибіотика, що приймається всередину.

Основні критерії до переходу на пероральне введення антибіотика:

  • Нормальна температура під час двох послідовних вимірювань з інтервалом 8 годин;
  • Зменшення вираженості задишки;
  • Непорушена свідомість;
  • Позитивна динаміка інших симптомів захворювання;
  • Відсутність порушень всмоктування в шлунково-кишковому тракті;
  • Згода (налаштованість) пацієнта на пероральний прийом препаратів.

Патогенетична терапія.

Оксигенотерапія.

Позалікарняна пневмонія може супроводжуватися виникненням гіпоксемії та дихальної недостатності.

Необхідно пам'ятати, що у дітей з гіпоксією ціаноз може не проявлятися. Тільки збудження дитини може служити ознакою гіпоксії.

Пацієнтам, хворим на пневмонію з насиченням кисню менше 92 % при диханні повітрям, необхідно додатково вводити кисень через носові канюлі, щоб підтримувати насичення киснем більше 92 %. При цьому потік кисню повинен становити 2 л/хв. Його концентрація залежить від методу інгаляції: при використанні носових канюль 30-35%, носового катетера 35-40%, назофаренгіального катетера - 45-60%.

Введення назогастрального зонда може призвести до порушення дихання і тому його слід уникати у тяжкохворих дітей особливо у дітей з невеликими носовими ходами. Якщо його використання не можна уникнути, найменша трубка повинна бути введена в найменшу ніздрю.

Лицьову маску або кисневу палатку можна використовувати тільки при насиченні крові киснем вище 92 %. При цьому потік кисню становить відповідно 3-10 і 5-15 л/хв, а концентрація кисню відповідно 30-40 %.

Протизапальна терапія.

Запалення слизової оболонки дихальних шляхів призводить до порушення мукоциліарного кліренсу та функції зовнішнього дихання. При цьому ушкодження епітелію бронхів супроводжується стимуляцією парасимпатичних нервових закінчень та гістамінових Н1- рецепторів з розвитком гіперсекреції за рахунок підвищення концентрації іонів натрію та хлору, а також збільшення кількості міжклітинної рідини.

Тривале запалення може привести до глибокого пошкодження епітелію респіраторного тракту, створюючи цим умови для активації аутофлори та вторинної колонізації бактерій з розвитком ускладнень. Тому потрібно проводити патогенетичну терапію, яка буде спрямована на зменшення проявів запалення дихальних шляхів, відновлення мукоциліарного кліренсу та покращення функції зовнішнього дихання. У зв'язку з цим є актуальним використання цілеспрямованої протизапальної терапії в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей.

Останнім часом у лікуванні запальних захворювань бронхолегеневої системи провідне місце займає - фенспирида гідрохлорид (Ереспал, Інспірон, Брохомакс).

Дія цього препарату направлена майже на всі патогенетичні механізми розвитку та прогресування запальної реакції в дихальних шляхах. За своєю хімічною будовою він не є стероїдним препаратом або «класичним» нестероїдним протизапальним препаратом.

Фенспірид є антагоністом гістамінових Н1- рецепторів та α - 1 - адренорецепторів. Препарат блокує Н1- гістамінові рецептори, зменшуючи цим біологічну дію гістаміну - спазм гладкої мускулатури бронхів, набряк слизової оболонки, катаболізм арахідонової кислоти. Також він блокує α -1- адренорецептори, що призводить до бронходилятації. Блокада α-1-адренорецепторів супроводжується пригніченням активності секреторних клітин бронхіального дерева зі зниженням кількості бронхіального секрету. Також доведено, що фенспірид знижує утворення прозапальних цитокінів та знижує утворення перекису водню.

Таким чином фенспірид зменшує ступінь прояву клінічних симптомів: зменшує набряк слизової оболонки бронхів, знижує гиперсекрецию слизу, покращує мукоциліарний транспорт, зменшує гіперреактивність бронхів і ступінь обструкції дихальних шляхів, робить кашель більш ефективним.

Регідратаційна терапія.

Значних втрат рідини при пневмонії немає (крім втрат на перспірацією), тому перевага надається оральній регідратації. Об’єм  рідини на добу для дітей до року з урахуванням грудного молока або молочних сумішей становить 140-150 мл/кг маси.

Пацієнтам з інтоксикацією або важкою пневмонією може знадобитися внутрішньовенне введення рідини. За показаннями проводиться внутрішньовенне введення глюкозо-сольових розчинів під контролем діурезу, гематокриту і електролітів крові. Дуже важливо не перевантажувати хворого введенням рідини.

Симптоматична терапія.

- Муколітичні препарати.
Одним із найчастіших симптомів при пневмонії, який погіршує якість життя пацієнтів і може бути причиною значних ускладнень, є кашель. Клінічна ефективність протикашльових засобів визначається механізмом їх специфічної дії. Раціональний вибір засобів, для лікування кашлю з урахуванням причин виникнення кашлю, його характеру та особливостей перебігу запального процесу в органах дихання дозволяє ліквідувати кашель або ефективно ним керувати.

З багатьох препаратів, які використовуються для лікування кашлю, слід виділити препарати з лікарського плюща.
Вивчення цих препаратів дозволило визначити їх муколітичну активність рівноефективну синтетичному препарату амброксол. Також вони пригнічують синтез медіаторів запалення і викликають антиексудативну, ангіопротекторну та протизапальну дію.

- Жарознижуючі препарати.
Лихоманку при багатьох інфекційних захворюваннях, зокрема при пневмонії, слід розглядати як фактор, що стимулює захисні сили організму. Багато бактерій і вірусів швидше гинуть при підвищеній температурі. На її фоні організм відповідає повноцінною імунною відповіддю - продукцією γ - інтерферону, інтерлейкіну -2 і чинника некрозу пухлини, стимулюється продукція IgG антитіл і клітин пам'яті.
Жарознижуючі засоби систематично не призначаються, оскільки це може утруднити оцінку ефективності антибактеріальної терапії. Настання ефекту від антибактеріальної терапії знімає питання про застосування антипіретиків. Винятком є лише діти, які мають преморбідні стани;

- Фізіотерапія.
На підставі численних досліджень експерти Британського торакального товариства зробили висновок, що фізіотерапія при поза лікарняній пневмонії не має значної доказової бази і не повинна рутинно проводитися у дітей.

Дитина може бути виписаний зі стаціонару відразу ж після досягнення клінічного ефекту для того, щоб уникнути реінфекції і перехресної інфекції. Збереження ШОЕ, хрипів в легенях або залишкових рентгенологічних змін не є протипоказанням для виписування. 

Література: В.Г. Майданник Є.О. Ємчінська. « Клінічні настанови з діагностікі та лікування поза лікарняної пневмонії у дітей». Київ - 2013.


Коментарі

Лікування пневмонії у дітей — 2s коментарів

  1. Здравствуйте, у вас есть В.Г. Майданник Є.О. Ємчінська. « Клінічні настанови з діагностікі та лікування поза лікарняної пневмонії у дітей». Київ – 2013. в электронном варианте со всеми таблицами (doc)?

    [Ответить]

Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Можна використовувати XHTML теґи та атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>