Лікування геморагічного васкуліту у дітей

Лікування геморагічного васкуліту у дітей Лікування геморагічного васкуліту у дітей є складною терапевтичною проблемою. Лікування має бути комплексним, активним, раннім з дотриманням загальних принципів терапії цього захворювання. До основних принципів відносяться: дотримання ліжкового режиму, гіпоалергенна дієта, антибактеріальна терапія (за показами), антикоагулянтна терапія, зменшення імунокомплексного запалення, інфузійна терапія, дезагрегантна терапія, ентеросорбція, "альтернативна" терапія.

Суворий ліжковий режим призначається на весь період геморагічного синдрому. Через тиждень після останніх висипань ліжковий режим стає менш суворим (в основному він тривати 3-4 тижні). При порушенні рухової активності можуть бути повторні висипання - «ортостатична пурпура».

Дієтотерапія при геморагічному васкуліті повинна бути гіпоалергенною. Виключаються: смажені і екстрактивні страви, шоколад, цитрусові, здоби, кава, полуниця, чіпси, яйця, яблука, какао, консервовані продукти, барвники, ароматизатори а також продукти, які викликають алергію у хворого.

Небажано вживати продукти, які підсилюють перистальтику. Показані кисломолочні продукти, рясне пиття (відвари чорної смородини, шипшини, овочеві соки).

При нирковій формі призначається дієта №7, яка спрямована на зменшення набряків і гіпертензії. Це переважно рослинна дієта з виключенням м'яса і кухонної солі. Якщо відсутні набряки - кількість рідини не обмежується. При набряках обсяг для споживання рідини залежить від кількості сечі виділеної за попередню добу.

Виключаються продути, які містять щавлеву кислоту, ефірні і екстрактивні речовини. Після досягнення ремісії допускається включення в раціон солі. Через 2 тижні від початку ремісії дозволяється  0,5 г солі на добу, через 1,5-2 тижні від початку ремісії - 3-4 г солі на добу. Через 1 місяць від початку ремісії в раціон водять варене м'ясо, через 3 місяці м'ясний бульйон.

При абдомінальній формі, за наявності болю в животі призначається дієта № 1а. Вона спрямована на щадіння шлунково-кишкового тракту (механічне, хімічне, термічне). Виключаються продукти, які подразнюють слизову оболонку ШКТ і збуджують секрецію шлунку: сирі фрукти і овочі, м'ясні бульйони, хліб, тугоплавкі жири, приправи, гострі продукти, сухі продукти, хлібобулочні вироби. Їжа повинна бути в протертому вигляді, відварена на воді або пару. Також виключаються холодні і гарячі страви.

При відсутності болю в животі хворого переводять на дієту № 1. Їжу дають у вареному вигляді, але вже не протерту. Можна давати сухарі. Як і раніше виключаються фрукти та овочі, гострі та жирні страви. При досягненні ремісії хворий переводиться на гіпоалергенну дієту (протягом року).

Етіотропна терапія полягає в усуненні алергену, боротьбі з інфекцією, санації наявних хронічних вогнищ інфекції.
Доведено, що вірусні та бактеріальні інфекції займають провідне місце серед факторів, які попереджають розвиток геморагічного васкуліту. Нерідко лікування супутніх інфекційних проявів призводить до швидшого покращення стану хворого. Внаслідок цього проводять лікування хронічних захворювань носоглотки, лікування гельмінтозів, герпетичної інфекції, дисбактеріозу кишківника, вірусного гепатиту та ін.

Так як у дитячому віці провідне місце займає патологія органів дихання, то доводиться вдаватися до антибактеріальної терапії.
Також антибактеріальну терапію призначають при розвитку нефриту, хвилеподібному перебігу захворювання, наявності хронічних вогнищ інфекції.
Перевага надається антибіотикам пеніцилінового ряду (пеніцилін, ампіцилін, ампіокс), макролідам (кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин), цефалоспоринам.

При наявності глистної  інвазії проводиться дегельмінтизація. Дегельмінтизація також показана при стійкому рецидивуванні шкірного синдрому.

Патогенетична терапія

Враховуючи патогенез захворювання, терапія проводяться в таких напрямках:

  • блокада утворення імунних комплексів (глюкокортикоїди, цитостатики);
  • виведення імунних комплексів (інфузійна терапія, плазмаферез);
  • корекції гемостазу (антиагреганти, антикоагулянти, активатори фібринолізу);
  • зменшення імунокомплексного запалення (нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди, цитостатики).

Лікування геморагічного васкуліту має бути індивідуальним, залежно від клінічних проявів захворювання. Але обов'язковим є використання антиагрегантів або антикоагулянтів.

Антикоагулянтна терапія

Антикоагулянтна терапія показана при середньо-тяжкому і тяжкому перебігу геморагічного васкуліту. При легкому перебігу можна використовувати антиагреганти у вигляді монотерапії. Але все ж у більшості випадків доводиться вдаватися до гепаринотерапії. Гепаринотерапия є базисним методом лікування геморагічного васкуліту. Для її проведення застосовують гепарин натрію або низькомолекулярні гепарини.

Антикоагулянтная активність гепарину натрію пов'язана з дією на фактори згортання крові (активованих антитромбіном III), активацією 1-го компонента комплементу, дією на тромбін і активацією протромбіну Xа.
Гепарин має антикоагулянтну, антиалергічну, протизапальну, ліполітичну, фібринолітичну дію.

Гепаринотерапія ефективна при дотриманні певних правил:

  • Необхідно правильно підібрати дозу препарату.
    - при простій формі гепарин призначають у дозі 100-150 ОД /кг на добу;
    - при змішаній формі - 200-400 ОД /кг на добу;
    - при нефриті - 200-250 ОД/кг/добу;
    - при абдомінальній формі до 500 ОД /кг /добу.
    При правильно підібраній дозі час згортання крові повинний збільшитись в 2 рази від початкового рівня. При відсутності клінічного або лабораторного ефекту дозу гепарину збільшують по 50-100 ОД/кг/ добу. Потрібно також знати, що відсутність ефекту від високих доз гепарину може бути пов'язаний з дефіцитом антитромбіну III або з високим вмістом білків гострої фази запалення. Тривалість застосування гепарину може становити від 7 днів до 2-3 місяців. Тривалість залежить від форми і тяжкості захворювання. При середньо-тяжкій формі зазвичай 25-30 днів, при важкій формі 45-60 днів, при нефриті - 2-3 місяці;
  • Забезпечити рівномірну дію гепарину протягом доби.
    Це можна добитися шляхом постійного внутрішньовенного введення препарату, що практично важко зробити. Також внутрішньовенне введення гепарину кожні 4 години не призводить до потрібної гіпокоагуляції, тому що вже через 2,5-3 години дія гепарину не реєструється. Перевага віддається підшкірному введенні гепарину натрію кожні 6 годин в передню черевну стінку в рівних дозах. Таке введення препарату створює депо і більш рівномірну і тривалу гіпокоагуляційну дію (в зв'язку з особливостями кровопостачання цієї області);
  • Проводити лабораторний контроль за гіпокоагуляційним ефектом гепарину
    Необхідно перевіряти згортання крові перед черговим введенням гепарину. При недостатній гіпокоагуляції дозу препарату збільшують. При збільшенні часу згортання крові більше ніж у 2 рази від початкового рівня дозу гепарину зменшують. Помилкою вважається зменшення кратності введення (кількість ін'єкцій). Необхідно спочатку зменшувати разову дозу препарату, а потім кратність введення;
  • При необхідності додатково вводити антитромбін III.
    Для дії гепарину необхідний його плазмовий кофактор антитромбін III (головний інгібітор тромбіну). АТ III є головним потенціалом протизгортаючої системи і при його виснаженні гепаринотерапія не ефективна.
    Головним джерелом АТ III є свіжозаморожена плазма. Крім АТ III в плазмі присутні й інші антитромботичні компоненти (плазміноген, фібронектин, протеїн С, фізіологічні антиагреганти), які нормалізують процес згортання і антипротеазну активність плазми.
    Свіжозаморожена плазма вводиться 10-15 мл/кг на добу в один або два прийоми. Разом з нею вводиться гепарин 500 ОД гепарину на 50 мл плазми. Протипоказами для введення плазми є капіляротоксичний нефрит Шенлейна-Геноха. При введенні АТ III дія гепарину зростає, що потрібно враховувати для подальшого розрахунку гепарину. В даний час введення плазми при геморагічному васкуліті переглядається. Це пов'язано з тим, що в плазмі містяться і інші білкові речовини, які є джерелом антигенної стимуляції і можуть посилити імунопатологічний процес. Звичайно, краще введення готових препаратів АТ III, таких як Кібернін, Антитромбін III людський (Antithrombin III human). Але поки що ці препарати не дозволені для використання у дітей.

Відміняється введення гепарину через 7 днів після появи останніх висипань. Спочатку знижується доза препарату по 100 ОД/кг/добу кожні 2-3 дні, а потім кратність введення. Критеріями відміни гепарину є подовження згортання крові в 2,5-3 рази або наявність крововиливів в місцях ін'єкцій.

Для проведення антикоагулянтної терапії можна використовувати як нефракціонований гепарин, так і фракціонований (дрібнодисперсний, низькомолекулярний) гепарин.
В останні роки частіше почали використовувати дрібнодисперсні гепарини (фраксипарин, фрагмін, кліварін, клексан, флуксум, кальціпарин).
Введення цих препаратів менш травматично (вводяться 1-2 рази на добу). Так фраксипарин вводиться 1 раз на добу підшкірно в передню черевну стінку 150-200 МО/кг (курс лікування 5-7 днів).

Низькомолекулярні гепарини мають більш виражений антитромботичний ефект і менш виражену антикоагулянтну активність порівняно з гепарином. Їм властива швидка і тривала антитромботична дія за рахунок інгібування Ха фактора (в 4 рази більш виражена ніж у гепарину). Також вони інгібують утворення тромбіну, що забезпечує їх антикоагуляційний ефект.

Крім цього для дрібнодисперсних гепаринів характерно:

  • невелика частота кровотеч;
  • більш висока біодоступність при підшкірному введенні;
  • менша потреба в контролі згортання крові (так як вони незначно впливають на згортання крові).

Гормональна терапія

Основна мета гормональної терапії – знизити  імунний процес.

Глюкокортикоїди показані при:

  • наявності двох або більше синдромів;
  • хвилеподібному перебігу шкірних висипань;
  • поширених висипаннях на шкірі з вираженим тромбогеморагічним компонентом і некрозами;
  • значним ексудативним компонентом висипань;
  • абдомінальному синдромі (вираженому);
  • нефриті з нефротичним синдромом або з макрогематурією.

Глюкокортикоїди мають виражений протизапальний і імуносупресивний ефекти. При застосуванні глюкокортикоїдів значно знижується циркуляція імунних комплексів і нормалізується підвищений рівень протеаз.

При ранньому призначенні глюкокортикоїдів:

  • швидше зникають клінічні симптоми захворювання;
  • скорочується тривалість терапії;
  • попереджається подальше ураження нирок.

Призначається преднізолон в дозі 0,5-1,0 мг/кг на добу протягом 3-4 тижнів.
При розвитку нефриту доза преднізолону збільшується до 2 мг/кг на добу протягом 1-2 місяців, потім доза знижується по 2,5 мг 1 раз в 5-7 днів до повного відмінення.

Проте слід пам'ятати про гіперкоагуляційний ефект глюкокортикоїдів, які пригнічують систему фібринолізу, активізують систему згортання і тромбоцити. Тому їх рекомендується застосовувати спільно з антиагрегантами і антикоагулянтами. Також застосовуючи преднізолон потрібно призначати препарати калію.

У важких випадках захворювання застосовують пульс-терапію. При пульс-терапії одночасно вводять 1000 мг метилпреднізолону (у флаконі 250 мг) розведеного в 200 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 крапель на хвилину. При нефротичному синдромі пульс-терапія проводиться 3 дні поспіль, або через день. При необхідності її можна повторювати 1 раз на місяць, до 10-12 разів. Застосування пульс-терапії має менше побічних явищ і дає кращий ефект, ніж пероральний прийом глюкокортикоїдів у звичайних дозуваннях.

Плазмаферез

Плазмаферез застосовується при рефрактерних до лікування формах геморагічного васкуліту. Лікувальний ефект плазмаферезу полягає в елімінації імунних комплексів, продуктів розпаду, медіаторів запалення, факторів агрегації тромбоцитів. Внаслідок цього деблокується клітинний імунітет, відновлюються властивості крові.

Показання до проведення плазмаферезу:

  • високий вміст імунних комплексів;
  • виражений абдомінальний синдром;
  • нефрит з нефротичним синдромом;
  • гостра ниркова недостатність.

Курс лікування становить 3-8 сеансів. Спочатку проводяться 3 сеанси щодня, потім 1 раз на 3 дні.
Проведення плазмаферезу сприяє поліпшенню мікроциркуляції, підвищенню активності імунних клітин, підвищенню чутливості до препаратів. Однак варто знати, що плазмаферез виводить з крові тільки великі циркулюючі комплекси.
Найкращий ефект від плазмаферезу спостерігається при його проведенні в перші 3 тижні захворювання.

Дезагрегантна терапія

Дезагрегантна терапія сприяє поліпшенню мікроциркуляції за рахунок блокади агрегації тромбоцитів. Вона показана при всіх формах захворювання.

Для проведення дезагрегантної терапії використовують такі препарати:

  • Дипіридамол (курантил) - 3-8 мг/кг на добу в 4 прийоми;
  • Пентоксифілін (трентал) - 5-10 мг/кг на добу в 3 прийоми;
  • Тиклопідин (Іпатон) - 10-15 мг/кг/добу 3 рази на день

При тяжкому перебігу захворювання використовують два препарати з різними механізмами дії. Можна призначати курантил з тренталом або з індометацином, який також має дезагрегантний ефект.

При геморагічному васкуліті не рекомендується застосовувати аспірин у зв'язку з ризиком тромбоцитопенії.

Дезагреганти повинні застосовуватися тривало:

  • при легкому ступені - 2-3 міс.;
  • при середньому ступені - 4-6 міс.;
  • при важкому рецидивуючому перебігу і нефриті до 12 міс.;
  • при хронічному перебігу - курсами протягом 3-6 міс.

Активатори фібринолізу.

При геморагічному васкуліті виявлена депресія фібринолізу, тому є показання до призначення активаторів фібринолізу. Призначаються не ферментні активатори - нікотинова кислота і ксантинол нікотинат. Вони є вазоактивними речовинами і сприяють виділенню в кровотік судинних активаторів плазміногену. Але слід пам'ятати, що їхня дія короткочасна (не більше 20 хвилин після внутрішньовенного введення). Вони призначаються в дозі 3-5 мг/кг/добу, враховуючи індивідуальну чутливість. З цією ж метою можна використовувати нікошпан - 0,1 г 2 рази /добу.

Інфузійна терапія

Інфузійна терапія при геморагічному васкуліті використовується для поліпшення периферичної мікроциркуляції.

Показами до інфузійної терапії є:

  • виражені геморагічні висипання;
  • гіперкоагуляція;
  • абдомінальний синдром;
  • виражений тромбоцитоз;
  • гематокрит вище 40%.

Для проведення інфузійної терапії використовують низькомолекулярні плазмозамінні розчини в дозі 20 мл/кг/добу. Вони покращують реологічні властивості крові, запобігають агрегації еритроцитів, тромбоцитів, сорбують і виводять токсини з організму.

При абдомінальній формі застосовують глюкозо-новокаїнову суміш (глюкоза 5% і новокаїн 0,25% у співвідношенні 3:1). Доза суміші 10 мл/кг маси, але не більше 100 мл. Крім аналгетичної дії новокаїн покращує периферичний кровообіг і блокує дію холінестерази, яка при геморагічному васкуліті підвищена.

Спазмолітики

Спазмолітики призначають при абдомінальній формі. Використовують ношпу 2% -2 мл, еуфілін 5 мг на кг на добу в 200 мл. фіз. розчину.

Антигістамінні препарати

Призначення антигістамінних препаратів патогенетично обгрунтовано в період початкових проявів геморагічного васкуліту, коли має місце викид гістаміну та інших подібних речовин. Застосовуються тавегіл, супрастин, терфенадин, цетиризин та ін. У перші дні хвороби можливо їх парентеральне застосування. Курс застосування антигістамінних засобів не більше 7 днів.

Але існує інша точка зору - що застосування антигістамінних засобів, як і судиноукріплюючих середників не обґрунтоване, оскільки вони посилюють гемокоагуляційні зрушення.

Ентеросорбція

Ентеросорбенти застосовуються, коли провокуючим фактором захворювання є харчові агенти. Вони зв'язують токсини і активні речовини в кишківнику, що перешкоджає їх проникненню в кровотік. Тривалість терапії ентеросорбентами при гострому перебігу від 2 до 4 тижнів. При хвилеподібному перебігу до 1-3 міс. Застосовують: карболен, ентеросгель, смекту, літовіт, ентеродез, нутріклінз, поліфепан. Препарати цієї групи потрібно з обережністю застосовувати при абдомінальній формі, так як можливе посилення кровотечі, або посилення болю.

Альтернативна терапія

Ця терапія застосовується при хвилеподібному або рецидивуючому перебігу шкірних висипань. До неї відноситься застосування протизапальної терапії, цитостатиків, мембраностабілізаторів.

Протизапальні препарати застосовуються при:

  • хвилеподібному, стійкому перебігу геморагічної пурпури;
  • при високому лейкоцитозі, значному підвищенні ШОЕ;
  • при гіперфібриногенемії, підвищенні серомукоїду;
  • при суглобової формі, коли не призначаються глюкокортикоїди;
  • коли є протипокази до призначення глюкокортикоїдів.

Використовуються препарати: ібупрофен (15-20 мг/кг на добу), диклофенак натрію (1-2 мг/кг на добу), індометацин (3-4 мг/кг) та ін.

Дія цих препаратів пов'язане з обмеженням розвитку різних фаз запалення. Також вони мають дезагрегантну дію, що сприятливо впливає на лікування. З обережністю їх застосовують при захворюванні нирок, у зв'язку з можливістю посилення гематурії. Тривалість лікування від 4 до 8 тижнів.

4-амінохінолінові похідні

Ці препарати призначаються при стиханні активності важких форм хвороби на тлі відміни преднізолону або зниженні його дози. Застосовуються препарати: плаквеніл, делагіл. Вони мають протизапальну, імуносупресивну, антиагрегантну дію.

Плаквеніл призначається в дозі 4-6 мг/кг одноразово на ніч, курсом 4-12 міс. Він застосовується при нефротичній і змішаній формі нефриту, при макрогематурії на тлі зниження дози преднізолону. Застосування плаквінілу при нефриті в більшості випадків дозволяє досягти ремісії.

Слід зазначити, що ефект від застосування 4-амінохінолінових похідних розвивається через 6-12 тижнів від початку терапії. Обов'язково контролювати загальний аналіз крові (можлива лейкопенія) і проводити огляд окуліста (може бути відкладення пігменту на рогівці, зниження зору).

Цитостатики

Цитостатики потрібно застосовувати з обережністю, оскільки вони пригнічують кістковий мозок, імунітет і викликають різні ускладнення.

Показами до їх призначення є:

  • швидко прогресуючий перебіг нефриту;
  • неефективність глюкокортикоїдів;
  • протипоказання до лікування глюкокортикоїдами;
  • рецидив нефриту з макрогематурією;
  • тяжкий шкірний синдром з ділянками некрозу шкіри.

У дітей використовують: циклофосфамід (2-3 мг/кг/добу) і азатіоприн (2 мг/кг). Курс лікування становить не менше 6 місяців. Лікування проводять під контролем загального аналізу крові. При лейкопенії цитостатики відміняють.

Мембраностабілізатори

Мембраностабілізатори є природними каталізаторами синтезу урокінази, внаслідок чого знижується запальний процес.

Показання до їх призначення:

  • виражені шкірні висипання;
  • хвилеподібний перебіг шкірних висипань;
  • наявність нефриту.

Терапія цими препаратами зменшує проникність судинної стінки, має імуномодулюючу дію, покращує трофічні процеси, підсилює дію протизапальних препаратів.

Застосовують: есенціале форте - 2 мг/кг/добу, ретинол - 1,5-2 мг/кг, ліпостабіл, дімефосфон - 50-75 мг/кг. Курс лікування не менше 1 міс. Лікування проводять повторними курсами.

Імуномодулятори.

Імуномодулятори використовують при хвилеподібному перебігу шкірної пурпури і капіляротоксичному нефриті.

Застосовуються: дібазол (1-2 мг/кг в 2 прийоми протягом 4-5 тижнів), левамізол (2 мг/кг на добу протягом 3 днів з перервами між курсами 5 днів), іммунал (10-20 крапель 3 рази на добу 8 тижнів), тонзилгон (15 крапель 3 рази на добу 6 тижнів). З метою імуномодуляції використовують також антиоксиданти.

На закінчення хочеться відзначити, що основним принципом медикаментозної терапії геморагічного васкуліту є зведення кількості медичних препаратів до необхідного мінімуму і швидка відміна препарату при виникненні на нього алергічної реакції.

Про етіологію, патогенез, клініку, діагностику геморагічного васкуліту розглянуто в попередній статті.

Михайло Любко

Література: Сучасні підходи до лікування пурпури Шенлейна-Геноха і його перспективи. О.С. Третьякова. Сімферополь.


Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Можна використовувати XHTML теґи та атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>