Відповідно Наказу МОЗ України від 10.01.05 №5 “Протокол лікування залізодефіцитної анемії у дітей” призначення препаратів заліза при рівні гемоглобіну, 100г/л і вище – не показано. Корекція дефіциту заліза при залізодефіцитному стані (ЗДС) здійснюється в першу чергу за рахунок раціонального харчування (включаючи овочі, фрукти, особливо збагачені аскорбіновою кислотою, м’ясо, рибу, гречану кашу, кисломолочні продукти).
Дотримання грудного вигодовування щонайменше до 6-місячного віку дитини. Діти першого року життя, які знаходяться на штучному вигодовування, потребують використання сучасних адаптованих сумішей.
Обмеження у раціоні дітей, хворих на залізодефіцитну анемію (ЗДА) або з наявністю ЗДС: не використання коров’ячого молока (при необхідності заміна на адаптовані молочні суміші), відсутність у меню продуктів-інгібіторів абсорбції заліза (чай, кофе, овочі з високим вмістом фосфатів, манна каша тощо). В раціоні повинна бути вікова доза протеїну.
У таблицях наведений вміст заліза у найбільш поширених продуктах дитячого раціону.
Вміст заліза у продуктах тваринного походження.
|
Продукт |
Сумарний вміст заліза (мг/100г) |
Основі залізоутримуючі сполуки |
| Печінка |
9 |
Феритин, гемосидерин |
| Язик з яловичини |
5 |
Гем |
| М’ясо кроля |
4,4 |
Гем |
| М’ясо індички |
4 |
Гем |
| М’ясо курки |
3 |
Гем |
| Яловичина |
2,8 |
Гем |
| Яєчний жовток |
7,2 |
|
| Масло вершкове |
0,2 |
|
| Сир твердий |
6,6 |
|
| Скумбрія |
2,3 |
Феритин, гемосидерин |
| Сазан |
2,2 |
Феритин, гемосидерин |
| Ікра чорна |
2,5 |
Феритин, гемосидерин |
Вміст заліза у продуктах рослинного походження
|
Продукт |
Сумарний вміст заліза (мг/100г) |
Продукт |
Сумарний вміст заліза (мг/100г) |
| Гриби сушені |
35 |
Алича |
1,9 |
| Шипшина суха |
25 |
Петрушка (коріння) |
1,8 |
| Морська капуста |
16 |
Черешня |
1,8 |
| Толокно |
10,5 |
Малина |
1,6 |
| Гречана крупа |
7,8 |
Аґрус |
1,6 |
| Вівсяні хлоп’я«Геркулес» |
7,8 |
Буряк |
1,4 |
| Персик |
4,1 |
Капуста кольорова |
1,4 |
| Груша |
2,3 |
Смородина чорна |
1,3 |
| Яблука |
2,2 |
Морква |
1,2 |
Для ліквідації ЗДС доцільно додаткове призначення заліза для дітей, народжених з малою вагою (розрахунок у залежності від ваги дитини при народженні): 1,5-2,0 кг – 2 мг/кг/день; 1,0-1,5 кг – 3 мг/кг/день; < 1,0 кг – 4 мг/кг/день. Термін призначення індивідуальний, але бажано 6-12 місяців.
Дітям з ЗДС доцільно призначати всередину вітамінів С, В1, В6, В12, фолієву кислоту, препарати магнію, цинку та інші вітамінно-мінеральні комплекси (Мультифорт дитячий та ін.), у більшість яких входять невеликі дози елементарного заліза та інші необхідні для гемопоезу компоненти.
Якщо у дитини ЗДС проявляється у вигляді ЗДА, слід пам’ятати, що поповнення дефіциту заліза при рівні гемоглобіну нижче 100г/л без застосування препаратів заліза неможливе. Добові терапевтичні дози перорального заліза у таких випадках складають:
- до 3 років -3-5 мг/кг/добу елементарного заліза
- від 3 до 7 років – 50-70 мг/добу елементарного заліза
- старше 7 років – до 100 мг/ добу елементарного заліза
Контроль ефективності призначеної дози здійснюється шляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів на 10-14 день лікування. Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну, не менше 1,5-2 місяців з подальшим зменшенням дози на 1/2. Тривалість лікування – 6 місяців, а для недоношених дітей – до 2 років для поповнення запасів заліза в організмі.
У дітей старшого віку підтримуюча доза курсом 3-6 місяців, у дівчат пубертатного віку при затяжних менструаціях – протягом року переривчасто – кожний тиждень після місячних. Така тактика допомагає не тільки ліквідація ЗДА, але и попереджує виникнення у наступні роки ЗДС. Підліткам, що займатися спортом, також треба призначати курсові підтримуючи дози препаратів заліза, а також подовженим курсом вітамінно-мінеральні комплекси.
Найдоцільніше призначати препарати трьохвалентного заліза завдяки їх оптимальному всмоктуванню та мінімальності побічних ефектів. Ефективними препаратами в лікуванні ЗДА дітей є гідроксид-полімальтозат комплекс трьохвалентного заліза (ГПК-Fe3+) – Мальтофер (у краплях та сиропі) та Ферумбо (сироп). Останній розроблений спеціалістами BAO “Борщагівський ХФЗ” і вже багато років використовується в педіатричній практиці з позитивним результатом.
При ентеральному використанні препаратів заліза можна призначати також препарати двохвалентного (окис) заліза (глюконат, аскорбат, лактат, сукцінат, фумарат, гліцин-сульфат). Не рекомендовано використовувати препарати, що містять закис заліза, внаслідок поганої абсорбції останніх.
Причинами відсутності адекватної терапевтичної відповіді на феротерапію можуть бути такими:
- неадекватна доза;
- невиконання призначень лікаря;
- неефективний препарат заліза;
- помилковий діагноз ЗДА;
- скрита або невизначена крововтрата;
- наявність супутніх захворюваннь, що обумовлює неадекватну абсорбцію або утилізацію заліза (гострі або латентні інфекційні стани, кишковий дизбіоз, синдром мальнутриції, запальний процес у кишковику, хвороба печінки або нирок, захворювання щитовидної залози, дефіцит аскорбінової кислоти, вітаміну В12, фолієвої кислоти тощо);
- вегетаріанські тенденції у родині.
Недоношеним дітям на першому місяці життя дитячі гематологи з лікувальною та профілактичною метою починають призначати еритропоетін підшкірно, 250 од/кг/доб тричі на тиждень протягом 2-4 тижнів, з вітаміном Е (10-20 мг/кг/доб) та фолієвою кислотою (1мг/кг/доб). Більш тривале використання еритропоетіну – 5 разів на тиждень, з поступовим його зниженням до 3 разів, призначають дітям з важкою внутрішньоутробною чи постнатальною інфекцією, а також дітям з низькою ретикулоцитарною відповіддю на терапію.
Парентеральні препарати заліза повинні використовуватись тільки по суто спеціальним показанням, завдяки високому ризику розвитку місцевих та системних побічних реакцій. Парентеральні препарати заліза бажано призначати при ЗДА III та IV ступеню.
Добова доза елементарного заліза для парентерального введення складає:
- для дітей 1-12 місяців – до 25 мг/добу;
- 1-3 роки – 25-40 мг/добу;
- старше 3 років – 40-50 мг/добу.
Курсову дозу елементарного заліза розраховують по формулі:
- МТ х (78 – 0,35 х Нb), де МТ- маса тіла (кг) Нb – гемоглобін дитини (г/л)
Курсова доза залізовмісного препарату:
- КДЗ : ВЗП, де КДЗ – курсова доза заліза (мг); ВЗП – вміст заліза (мг) в 1 мл препарату
Курсова кількість ін’єкцій:
- КДП : ДДП, де КДП- курсова доза препарату (мл); ДДП – добова доза препарату (мл).
Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата (переважно при IV ступені анемії). Перевага надається відмитим еритроцитам.
Санаторно-курортне лікування цих хворих здійснюється відповідно регламентуючого документу “Клінічний протокол санаторно-курортного лікування залізодефіцитної анемії у дітей” Додаток до наказу МОЗ №364 від 28-05-2009.
Профілактика
Антенатальна: жінкам з 2-ї половини вагітності (особливо групам ризику по анемії) призначають препарати заліза або полівітаміни, збагачені залізом. При повторній (при короткому терміну від попередньої вагітності) або багатоплідній вагітності обов’язковий прийом препаратів заліза на протязі 2-го та 3-го триместру вагітності.
Відповідно до сучасних протокольних рекомендацій та рекомендацій ВООЗ (2009), вагітні жінки повинні отримувати залізо – 60 мг/день (II та III триместр вагітності) та фолієву кислоту – 400 мкг/день (І триместр).
Ці ж питання висвітлені у Наказі МОЗ України № 417 від 15.07.2011 р. “Про організацію надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні” – “Якщо рівень гемоглобіну в загальному аналізі крові складає менш ніж 110 г/л, обговоріть з жінкою питання необхідності прийому препаратів заліза”. Залізо необхідно отримувати і у перші 3 місяці після пологів.
Надалі, при грудному вигодовуванні дитини матері-годувальниці необхідно притримуватися також відповідних рекомендацій у харчуванні, використовувати дозволені вітамінно-мінеральні комплекси (мультифорт дитячий, смарт омега та інші).
Постнатальна профілактика для дітей з групи високого ризику розвитку ЗДА. Цю групу формують:
- усі недоношені діти;
- діти, народжені від багатоплідної вагітності;
- при ускладненому перебігу другої половини вагітності (гестози, фетоплацентарна недостатність, ускладнення хронічних захворювань);
- діти із дисбактеріозами кишечнику, харчовою алергією;
- діти, які знаходяться на ранньому штучному вигодовуванні;
- діти, які ростуть із випередженням загальноприйнятих стандартів фізичного розвитку.
Передбачається регулярне проведення діагностики можливого розвитку ЗДА у дітей з групи високого ризику розвитку цього стану. При виникненні умов для реалізації цього стану (реконвалесценція ГРВІ та інших інфекційних захворювань, зимово-весняний період року, маніфестація “преморбідних станів”, нераціональне харчування тощо) призначаються профілактичні дози препаратів заліза (0,5-1 мг/кт/добу) на протязі 3-6 місяців (Наказ МОЗ України № 5 від 10.01.2005 “Про затвердження клінічного протоколу лікування залізодефіцитної анемії у дітей”).
Профілактику ЗДС можливо здійснювати також неспецифічними заходами: нормалізація складу мікрофлори кишок (призначати курсові дози пробіотиків, наприклад БіоГая та ін..); рекомендувати комплекси вітамінних препаратів (Смарт Омега, або Смарт Омега q10, Мультифорт дитячий); попередження ГРВІ (Анаферон дитячий, Біоарон С, Дерінат); застосовувати препарати, які мають негормональну анаболічну дію (Тріметабол), та ін.
Крім того, у профілактиці анемії повинна бути і державно-соціальна спрямованість. Виходячи з досвіду високорозвинених країн (наприклад, США) перспективними є методики профілактики ЗДС та ЗДА населення у вигляді фортифікації та саплиментації.
Фортифікація – передбачає збагачення залізом найбільш поширених у країні продуктів харчування. Це переважно хліб та вироби з борошна. В деяких регіонах країни доля цих продуктів може складати від 65% до 95% у добовому раціоні населення. Але треба враховувати, що можливі проблеми зі всмоктуванням заліза у організмі людини, дають ефект цього методу тільки приблизно у 50% населення регіону.
Саплиментація – передбачає прийом препаратів заліза тими верствами населення, які відносяться до групи ризику по виникненню анемії (наприклад, вагітні). Данні що до профілактики анемії у вагітних наведені вище. У деяких країнах (наприклад, США) вагітні получають препарати заліза у дозі 30 мг на добу на протязі всієї вагітності.
Вартість – ефективність фортифікації завжди нижче ніж саплиментаці. Але, на жаль, ці методи ще недостатньо поширені у країнах Східної Європи.
Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд за хворими дітьми на залізодефіцитну анемію здійснюється педіатром або сімейним лікарем, а у складних випадках (важкість стану або нетиповість хвороби на початку захворювання, обтяжливий анамнез тощо) – дитячим гематологом відповідно регламентуючих документів: “Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів” (Додаток до наказу МОЗ України № 502 від 28.12.2002) та “Протокол лікування залізодефіцитної анемії у дітей” (Наказ МОЗ України від 10.01.05 №5).
Основні кроки диспансерного нагляду за дітьми , які хворію на залізодефіцитну анемію такі: після нормалізації показників крові огляд спеціаліста; загальний аналіз крові проводиться 1 раз на місяць на протязі першого року диспансерного нагляду; потім – щоквартально на протязі наступних 3 років диспансерного нагляду.
Література: Педіатрія. В.В. Бережний. Київ. 2013 рік.
