Лечение геморрагического васкулита у детей

Лечение геморрагического васкулита у детейЛечение геморрагического васкулита у детей является сложной терапевтической проблемой. Лечение должно быть комплексным, активным, ранним с соблюдением общих принципов терапии этого заболевания.
К основным принципам относятся: соблюдение  постельного режима, гипоаллергенная диета, антибактериальная терапия (по показаниям), антикоагулянтная терапия, подавление иммунокомплексного воспаления, инфузионная терапия, дезагрегантная терапия, энтеросорбция, “альтернативная” терапия.

Постельный режим (строгий) назначается на весь период геморрагического синдрома. Через неделю после последних высыпаний постельный режим становится менее строгим (в основном он длиться 3-4 недели). При нарушении  двигательной активности могут быть повторные высыпания – «ортостатическая пурпура».

Диетотерапия при геморрагическом васкулите должна быть гипоаллергенной. Исключаются: жаренные и экстрактивные блюда, шоколад, цитрусовые, сдобы, кофе, клубника, чипсы, яйца, яблоки, какао, консервированные продукты, продукты содержащие красители, ароматизаторы а также продукты, которые вызывают аллергию у больного.

Нежелательно употребление продуктов усиливающих перистальтику. Показаны кисломолочные продукты, обильное питье (отвары черной смородины, шиповника, овощные соки).

При почечной форме назначается диета №7, которая направленная на уменьшение отеков и гипертензии. Это преимущественно растительная диета  с  исключением мяса и поваренной соли. Если отсутствуют отеки - количество жидкости не ограничивается. При отеках объем водимой жидкости зависит от количества мочи выделенной за предыдущие сутки.

Исключаются продуты содержащие щавелевую кислоту, эфирные и экстрактивные вещества. После достижения ремиссии допускается включение в рацион соли. Через 2 недели от начала ремиссии разрешается  0,5 г в сутки соли, через 1,5-2 недели от начала ремиссии  – 3-4 г в сутки соли. Через 1 месяц от начала ремиссии в рацион водят вареное мясо, через 3 месяца мясной бульон.

При абдоминальной форме, при наличии болей назначается  диета № 1а. Она направлена на щажение желудочно кишечного тракта (механическое, химическое, термическое). Исключаются продукты раздражающие слизистую оболочку  ЖКТ и возбуждающие секрецию желудка: сырые фрукты и овощи, мясные бульоны, хлеб, тугоплавкие жиры, приправы, острые продукты, сухие продукты, хлебобулочные изделия. Пища должна быть в протертом виде, отваренная на воде или пару. Также исключаются холодные и горячие блюда.

При отсутствии болей в животе больного переводят на диету№ 1. Пищу дают в вареном виде, но уже не протертую. Можно давать сухари. По-прежнему исключаются фрукты и овощи, острые и жирные блюда. При достижении ремиссии больной переводится на гипоаллергенную диету (в течение года).

Этиотропная терапия заключается в устранении аллергена, борьбу с инфекцией, санацией имеющихся  очагов инфекции.
Доказано, что вирусные и бактериальные инфекции занимают ведущее место среди факторов предшествующих развитию геморрагического васкулита. Нередко лечение сопутствующих инфекционных проявлений влияет на положительный исход заболевания. Вследствие этого проводят лечение хронических заболеваний носоглотки, лечение гельминтозов, герпетической инфекции, дисбактериоза кишечника, вирусного гепатита и др.

Так как в детском возрасте ведущее место занимает патология органов дыхания, то приходится прибегать к антибактериальной терапии.
Также антибактериальную терапию назначают при развитии нефрита, упорном волнообразном течении заболевания, наличии хронических очагов инфекции.

Предпочтение отдается  антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин, ампиокс), макролидам (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), цефалоспоринам.
При наличии глистной инвазии проводится дегильминтизация. Дегильминтизация также показана при упорном рецидивировании  кожного синдрома.

Патогенетическая терапия

Учитывая патогенез заболевания, терапия проводятся в таких направлениях:

  • Блокада образования иммунных комплексов (глюкокортикоиды, цитостатики);
  • Выведение иммунных комплексов (инфузионная терапия, плазмаферез);
  • Коррекции гемостаза (антиагреганты, антикоагулянты, активаторы фибринолиза);
  • Подавление иммунокомплексного воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, цитостатики).

Лечение геморрагического васкулита должно быть индивидуальным, в зависимости от клинических проявлений заболевания. Но обязательным является использование антиагрегантов или антикоагулянтов.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия показана при среднетяжелом и тяжелом течении геморрагического васкулита. При легком течении можно использовать антиагреганты в виде монотерапи. Но все же в большинстве случаев приходится прибегать к гепаринотерапии. Гепаринотерапия является базисным методом лечения геморрагического васкулита. Для ее проведения применяют гепарин натрия или низкомолекулярные гепарины.

Антикоагулянтная активность гепарина натрия связана с действием на факторы свертывания крови (активированных  антитромбином III), активацией 1-го компонента комплемента, действием на тромбин и активацией протромбина Xа.

Гепарин оказывает антикоагулянтное, антиаллергическое, противовоспалительное, липолитическое, фибринолитическое действие.

Гепаринотерапия эффективна при соблюдении определенных правил:

  • Необходимо правильно подобрать дозу препарата.
    - при простой форме гепарин назначают в дозе 100-150 ЕД/кг в сутки;
    - при смешанной форме - 200-400 ЕД/кг в сутки;
    - при нефрите - 200-250 ЕД/кг/сутки;
    - при абдоминальной форме до 500 ЕД/кг/сутки.
    При правильно подобранной дозе время свертывания крови должно удлиниться в 2 раза от исходного уровня. При отсутствии клинического или лабораторного эффекта дозу гепарина увеличивают по 50-100 ЕД/кг/сутки. Нужно также знать, что  отсутствие эффекта от высоких доз гепарина может быть связано с дефицитом антитромбина   III  или с высоким содержанием белков острой фазы воспаления. Длительность применения гепарина может составлять от 7 дней до 2-3 месяцев. Длительность зависит от формы и тяжести заболевания. При среднетяжелой форме обычно 25-30 дней, при тяжелой форме 45-60 дней, при нефрите – 2-3 месяца;
  • Обеспечить равномерное действие гепарина на протяжении суток.
    Это можно добиться путем постоянного внутривенного введения препарата, что практически трудно сделать. Также внутривенное введение гепарина каждые  4 часа не приводит к нужной гипокоагуляции, так как уже через 2,5-3 часа действие гепарина не регистрируется. Предпочтение отдается подкожному введению гепарин натрия каждые 6 часов в переднюю брюшную стенку в равных дозах. Такое введение препарата создает депо и более равномерное и продолжительное гипокоагуляционное действие (в связи с особенностями кровоснабжения этой области);
  • Проводить лабораторный контроль за гипокоагуляционным эффектом гепарина
    Необходимо проверять свертываемость крови перед очередным введением гепарина. При недостаточной гипокоагуляции дозу препарата увеличивают. При увеличении времени свертывания крови больше чем в 2 раза от исходного уровня дозу гепарина уменьшают. Ошибкой считается уменьшение кратности введения (количество инъекций). Необходимо вначале уменьшать разовую дозу препарата, а затем кратность введения;
  • При необходимости дополнительно вводить антитромбин III.
    Для действия гепарина необходим его плазменный кофактор антитромбин III (главный ингибитор тромбина). АТ III является главным потенциалом противосвертывающей системы и при его истощении гепаринотерапия не эффективна.
    Главным источником АТ III является свежезамороженная плазма. Кроме АТ III в плазме присутствуют и другие антитромботические компоненты (плазминоген, фибронектин, протеин С, физиологические антиагреганты), которые нормализуют процесс свертывания и антипротеазную активность плазмы.
    Свежезамороженная плазма вводится 10-15 мл/кг в сутки в один или два приема. Вместе с ней вводится гепарин 500 ЕД гепарина на 50 мл плазмы. Противопоказанием для введения плазмы является капилляротоксический нефрит Шенлейна – Геноха. При введении АТ III действие гепарина возрастает, что нужно учитывать для дальнейшего расчета гепарина.
    В настоящее время введение плазмы при геморрагическом васкулите пересматривается. Это связано с тем, что в плазме содержатся  и другие белковые вещества, которые являются источником антигенной стимуляции и могут усугубить иммунопатологический процесс. Конечно, лучше введение готовых препаратов АТ III, таких как Кибернин, Антитромбин III человеческий (Antithrombin III human). Но пока эти препараты не разрешены для использования у детей.

Отменяется введение гепарина через 7 дней после появления последних высыпаний. Сначала снижается доза препарата по 100 ЕД/кг/сутки каждые 2-3 дня, а затем кратность введения. Критериями отмены гепарина является удлинение свертываемости крови в 2,5- 3 раза или наличие кровоизлияний в местах инъекций.

Для проведения  антикоагулянтной терапии можно использовать  как нефракционированный гепарин, так и фракционированный (мелкодисперсный, низкомолекулярный) гепарин.

В последние годы чаще начали использовать мелкодисперсные гепарины (фраксипарин,  фрагмин, кливарин, клексан, флуксум, кальципарин).
Введение этих препаратов менее травматично (водятся 1-2 раза в сутки). Так фраксипарин вводится 1 раз в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку 150-200 МЕ/кг (курс лечения 5-7 дней).

Низкомолекулярные гепарины имеют более выраженный антитромботический эффект и менее выраженную антикоагулянтную активность по сравнению с гепарином. Им присуще быстрое  и длительное  антитромботическое действие за счет ингибирования Ха фактора (в 4 раза более выраженное чем у гепарина). Также они ингибируют образование тромбина, что обеспечивает их антикоагуляционный эффект.

Кроме этого для мелкодисперсных гепаринов характерно:

  • редкая частота кровотечений;
  • более высокая биодоступность при подкожном введении;
  • меньшая потребность в контроле свертываемости крови (так как они незначительно влияют на свертываемость крови).

Гормональная терапия

Основная цель гормональной терапии – купировать иммунный процесс.

Глюкокортикоиды показаны при:

  • наличие двух или более синдромов;
  • волнообразном течении кожных высыпаний;
  • распространенных  высыпаниях на коже  с выраженным тромбогеморрагическим компонентом и некрозами;
  • значительным экссудативным компонентом высыпаний;
  • абдоминальном синдроме (выраженном);
  • нефрите с нефротическим синдромом или с макрогематурией.

Глюкокортикоиды имеют выраженный противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты. При применении глюкокортикоидов значительно снижается циркуляция иммунных комплексов  и нормализуется повышенный уровень протеаз.

При раннем назначении глюкокортикоидов быстрее купируются клинические симптомы заболевания, сокращается длительность терапии, предотвращается дальнейшее поражение почек.
Назначается преднизолон в дозе  0,5-1,0 мг/кг в сутки  на протяжении 3-4 недель.
При развитии нефрита доза преднизолона увеличивается до 2 мг/кг в сутки в течение 1-2 месяцев, затем доза снижается  по 2,5 мг 1 раз в 5-7 дней до полной отмены.

Однако следует помнить о гиперкоагуляционном эффекте глюкокортикоидов, которые угнетают систему фибринолиза, активизируют свертывающую систему и тромбоциты. Поэтому их рекомендуется применять совместно с антиагрегантами и антикоагулянтами. Также применяя преднизолон нужно назначать препараты калия.

В тяжелых случаях заболевания применяют пульс-терапию. При пульс- терапии одновременно вводят 1000 мг метилпреднизолона (во флаконе 250 мг) разведенного в 200 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в минуту. При нефротическом синдроме  пульс-терапия проводится  3 дня подряд, или через день. При необходимости ее можно повторять 1 раз в месяц, до 10-12 раз. Применение пульс-терапии оказывает меньше побочных явлений и дает лучший эффект, чем пероральный прием глюкокортикоидов в обычных дозировках.

Плазмафорез

Плазмафорез применяется при рефрактерных к лечению формах геморрагического васкулита. Лечебный эффект плазмафореза заключается в элиминации иммунных комплексов, продуктов распада, медиаторов воспаления, факторов агрегации тромбоцитов. Вследствие этого деблокируется клеточный иммунитет, восстанавливаются свойства крови.

Показания к проведению плазмафореза:

  • Высокое содержание иммунных комплексов;
  • Выраженный абдоминальный синдром;
  • Нефрит с нефротическим синдромом;
  • Острая почечная недостаточность.

Курс лечения составляет 3-8 сеансов. Вначале проводятся 3 сеанса ежедневно, затем 1 раз в 3 дня.
Проведение плазмафореза способствует улучшению микроциркуляции, повышению активности иммунных клеток, повышению чувствительности к препаратам. Однако следует знать, что плазмафорез выводит из крови только крупные циркулирующие комплексы.
Наилучший эффект от плазмафореза наблюдается при его проведении в первые 3 недели заболевания.

Дезагрегантная терапия

Дезагрегантная терапия способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов. Она показана при всех формах заболевания.
Для проведения  дезагрегантной терапии используют следующие препараты:

  • Дипиридамол (курантил) - 3-8 мг/кг в сутки в 4 приема;
  • Пентоксифиллин (трентал) - 5-10 мг/кг в сутки в 3 приема;
  • Тиклопидин (ипатон) - 10-15 мг/кг/сутки 3 раза в день

При тяжелом течении заболевания используют два препарата с различными механизмами действия. Можно назначать курантил с тренталом или с индометацином, который также обладает дезагрегационным эффектом.

При геморрагическом васкулите не рекомендуется применять аспирин в связи с риском тромбоцитопении.

Дезагреганты должны применятся длительно:

  • При легкой степени - 2-3 мес.;
  • При среднетяжелой степени – 4-6 мес.;
  • При тяжелом рецидивирующем течении и нефрите до 12 мес.;
  • При хроническом течении – курсами в течение 3-6 мес.

Активаторы фибринолиза.

При геморрагическом васкулите выявлена депрессия фибринолиза, поэтому имеются показания к назначению активаторов фибринолиза. Назначаются не ферментные активаторы - никотиновая кислота и ксантинола никотинат. Они являются вазоактивными веществами и способствуют выделению в кровоток сосудистых активаторов плазминогена. Но следует помнить, что их действие кратковременное (не более 20 минут после внутривенного введения). Они назначаются в дозе  3-5 мг/кг/сутки, учитывая индивидуальную чувствительность. С этой же целью можно использовать никошпан – 0,1 г 2 раза/сут.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия при геморрагическом васкулите используется для улучшения периферической микроциркуляции.

Показаниями к инфузионной терапии являются:

  • Выраженные геморрагические высыпания;
  • Гиперкоагуляция;
  • Абдоминальный синдром;
  • Выраженный тромбоцитоз;
  • Гематокрит выше 40%.

Для проведения инфузионной терапии используют низкомолекулярные плазмозаменяющие растворы в дозе 20 мл/кг/сутки. Они улучшают реологические свойства крови, предотвращают агрегацию эритроцитов, тромбоцитов,  сорбируют и выводят токсины из организма.

При абдоминальной форме применяют глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза 5% и новокаин 0,25% в соотношении 3:1). Доза смеси 10 мл/кг массы, но не более 100 мл. Кроме анальгезирующего действия новокаин улучшает периферическое кровообращение и блокирует действие холинэстеразы, которая при геморрагическом васкулите повышена.

Спазмолитики

Спазмолитики назначают при абдоменальной форме. Используют ношпу 2%-2 мл, эуфиллин 5 мг на кг в сутки в 200 мл физ. раствора.

Антигистаминные препараты

Назначение антигистаминных препаратов патогенетически обосновано в период начальных проявлений геморрагического васкулита, когда имеет место выброс гистамина и других подобных веществ. Применяются тавегил, супрастин, терфенадин, цетиризин и др. В первые дни болезни возможно их парентеральное применение. Курс применения антигистаминных средств не более 7 дней.
Но существует другая точка зрения – что применение антигистаминных средств, как и  сосудоукрепляющих средств не обосновано, так как они усугубляют гемокоагуляционные сдвиги.

Энтеросорбция

Энтеросорбенты применяются, когда провоцирующим фактором заболевания являются пищевые агенты. Они связывают токсины и активные вещества в кишечнике, что препятствует их проникновению в кровоток. Длительность терапии энтеросорбентами при остром течении от 2 до 4 недель. При волнообразном течении до 1-3 мес. Применяют: карболен, энтеросгель, смекту, литовит, энтеродез, нутриклинз, полифепан. Препараты этой группы нужно с осторожностью применять при абдоминальной форме, так как возможно усиление кровотечения, или усиление боли.

Альтернативная терапия

Эта терапия применяется при волнообразном или рецидивирующем течении кожных высыпаний. К ней относится применение противовоспалительной терапии, цитостатиков, мембраностабилизаторов.

Противовоспалительные препараты применяются при:

  • Упорном, волнообразном течении геморрагической пурпуры;
  • При высоком лейкоцитозе, значительном повышении ШОЕ;
  • При гиперфибриногенемии, повышении серомукоидов;
  • При суставной форме, когда не назначаются глюкокортикоиды;
  • Когда есть противопоказания к назначению глюкокортикоидов.

Используются препараты: ибупрофен (15-20 мг/кг в сутки), диклофенак натрия (1-2 мг/кг в сутки), индометацин (3-4 мг/кг) и др.
Действие этих препаратов связано с ограничением развития различных фаз воспаления. Также они обладают дезагрегирующим действием, что благоприятно влияет на лечение. С осторожностью их применяют при заболевании почек, в связи с возможностью усиления гематурии. Длительность лечения от 4 до 8 недель.

4-аминохинолиновые производные

Эти препараты назначаются  при стихании активности тяжелых форм болезни на фоне отмены преднизолона или снижения его дозы. Применяются препараты: плаквенил, делагил. Они оказывают  противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиагрегантное действие.
Плаквенил назначается в дозе 4-6 мг/кг однократно на ночь, курсом 4 - 12 мес. Он применяется при  нефротической и смешанной форме нефрита, при макрогематурии на фоне снижения дозы преднизолона. Применение плаквинила при нефрите в большинстве случаев позволяет достичь ремиссии.

Следует отметить, что эффект от применения 4-аминохинолиновых производных  развивается через 6-12 недель от начала терапии. Обязательно контролировать общий анализ крови (возможна лейкопения) и проводить осмотр окулиста (может быть отложение пигмента на роговице, снижение зрения).

Цитостатики

Цитостатики нужно применять с осторожностью, так как они угнетают костный мозг,  иммунитет и вызывают различные осложнения.

Показаниями к их назначению являются:

  • Быстро прогрессирующее течение нефрита;
  • Неэффективность глюкокортикоидов;
  • Противопоказания к лечению глюкокортикоидами;
  • Рецидив нефрита с  макрогематурией;
  • Тяжелый кожный синдром с участками некроза кожи.

У детей используют: циклофосфамид (2-3 мг/кг/сутки) и азатиоприн (2 мг/кг). Курс лечения составляет не менее 6 месяцев. Лечение проводят под контролем общего анализа крови. При лейкопении цитостатики отменяют.

Мембраностабилизаторы

Мембраностабилизаторы  являются естественными катализаторами синтеза урокиназы, вследствие чего снижается воспалительный процесс.

Показания к их назначению:

  • Выраженные кожные высыпания;
  • Волнообразное течение кожных высыпаний;
  • Наличие нефрита.

Терапия этими препаратами уменьшает проницаемость сосудистой стенки, оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает трофические процессы, усиливает действие противовоспалительных препаратов.

Применяют: эссенциале форте – 2 мг/кг/сутки, ретинол – 1,5-2 мг/кг, липостабил, димефосфон – 50-75 мг/кг. Курс лечения не менее 1 мес. Лечение проводят повторными курсами.

Иммуномодуляторы.

Иммуномодуляторы используют при волнообразном течении кожной пурпуры и капилляротоксическом нефрите.
Применяются: дибазол (1-2 мг/кг в 2 приема в течение 4-5 недель), левамизол (2 мг/кг в сутки в течение 3 дней с перерывами между курсами 5 дней), иммунал (10-20 капель 3 раза в сутки 8 недель), тонзилгон (15 капель 3 раза в сутки 6 недель). С целью иммуномодуляции используют также антиоксиданты.

В заключение хочется отметить, что основным принципом  медикаментозной терапии геморрагического васкулита является сведение  количества медицинских препаратов до необходимого минимума и быстрая отмена  препарата при возникновении на него аллергической реакции.

Михаил Любко

Литература: Современные подходы к лечению пурпуры Шенлейна – Геноха и его перспективы.  О.С. Третьякова.  Симферополь.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>