Кома – глибоке пригнічення функцій ЦНС з втратою свідомості, повною відсутністю всіх рефлексів, порушенням життєво важливих функцій організму.
Розрізняють кому, обумовлену первинним ураженням ЦНС (менінгеальна, енцефалітична, апоплексична) і пов’язану із захворюваннями внутрішніх органів або загальною інтоксикацією організму, коли ураження ЦНС вторинне (гіперкетонемічна, гіперглікемічна, гіпоглікемічна, уремічна, еклампсична, хлоргідропенічна, ниркова, печінкова, панкреатична, наднирникова, при отруєннях і важких інфекційних захворюваннях і ін.).
Важливо визначити ступінь вираженості коми у дитини і орієнтовно встановити її причину. Залежно від глибини пошкодження ЦНС виділяють чотири стадії порушення свідомості:
- оглушення – загальмований стан, основними ознаками якого є зниження уваги і виражена сонливість;
- сомнолентність – легке або помірне порушення свідомості, що супроводжується підвищеною сонливістю, при якій хворий реагує на словесні і тактильні подразнення лише тимчасово;
- сопор – глибокий патологічний сон, який можна перервати частково і лише на короткий час тільки шляхом наполегливого, повторюваного подразнення;
- кома – стан повної відсутності свідомості. Глибину і тяжкість ушкодження ЦНС відображають чотири ступені коми.
Кома I ступеня (легка ступінь): хворий без свідомості, довільні рухи відсутні, реакції на звуки і світло немає, але збережена реакція на запах нашатирного спирту і больові подразнення; шкірні та сухожильні рефлекси знижені, реакція зіниць млява, збережені корнеальні рефлекси.
Кома II ступеня (середня ступінь): реакція на зовнішні подразнення відсутня, корнеальні рефлекси різко знижені, функція ковтання порушена; патологічне дихання; розлад функції тазових органів, діяльності серцево-судинної системи.
Кома III ступеня (атонічна кома): атонія м’язів, відсутність корнеальних рефлексів, патологічне дихання, виражені порушення серцево-судинної системи.
Кома IV ступеня (позамежна кома): арефлексія, зіниці розширені, самостійне дихання відсутнє, АТ підтримується тільки вазопресорами, відсутність біоелектричної активності головного мозку.
Прогноз коми оцінюють в балах за шкалою Глазго.
Шкала Глазго
| Відкривання очей | Мимовільне | 4 |
| При звуці голосу | 3 | |
| При больових стимулах | 2 | |
| Жодної реакції | 1 | |
| Оптимальна мовна реакція | Орієнтація збережена | 5 |
| Сплутаність свідомості | 4 | |
| Неадекватна реакція | 3 | |
| Незрозуміла відповідь | 2 | |
| Жодної реакції | 1 | |
| Оптимальна рухова реакція | Підпорядковується командам | 6 |
| Локалізує біль | 5 | |
| Глобальна реакція відсмикування | 4 | |
| Поза декортикації (м’язи-згиначі) | 3 | |
| Поза децеребрації (м’язи-згиначі) | 2 | |
| Жодної реакції | 1 | |
| Діапазон загальної оцінки | 3-15 |
При сумі балів 13-15 прогноз сприятливий, при сумі балів 9-12 – сумнівний, а при сумі балів 8 і менше – несприятливий.
Шкалу Глазго не застосовують, оцінюючи свідомість при алкогольному та лікарському отруєннях (наркотична кома).
Ознаки та причини коматозних станів
| Функціональна характеристика органів і систем | Признак | Причини порушення |
| Температура тіла | Підвищена | Інфекції (особливо менінгіт, енцефаліт), діабетичний ацидоз, тиреотоксикоз |
| Серце | Шум | Вади серця, підгострий септичний ендокардит |
| Серцеві скорочення |
Часті | Гіповолемічний шок, діабетичний ацидоз, недостатність наднирників, СН |
| АТ | Підвищений | Енцефалопатія с гіпертензією (гломерулонефрит) |
| Знижений | Гіповолемія, недостатність наднирників | |
| Дихання | Прискорене | Пневмонія, СН, метаболічний ацидоз |
| Переривчасте | Синдром центральної гіповентиляції | |
| Шкіра |
Суха |
Дегідратація, мікседема, недостатність наднирників |
| Волога | Синкопе | |
| Пігментація | Хвороба Аддісона | |
| Вогнищева пігментація | Туберозний склероз с судорожним синдромом | |
| Петехії | Бактеріємія, підгострий септичний ендокардит, тромбоцитопенічна пурпура | |
| Ціаноз | Гіпоксія, вроджена вада серця, емболія мозку | |
| Еритема | Інтоксикація чадним газом, атропіном, ртуттю | |
| «Метелик» на обличчі | СЧВ, туберозний склероз | |
| Лущення | Скарлатина, отруєння вітаміном А | |
| Зміна нігтів | Ендокардит, грибковая інфекція, гіпопаратиреоз | |
| Порожнина роту | Запах з роту: | |
| фруктовий | Діабетичний кетоацидоз | |
| сечі | Ниркова недостатність | |
| кала | Печінкова енцефалопатія | |
| часника | Отруєння селеном, паральдегідом, миш‘яком | |
| мигдалю | Отруєння ціанідами | |
| Прикус язика | Судомний синдром | |
| Затилок и скальп | Сліди удару | Травма |
| Вазодилатація | Тромбоз сагиттального синуса | |
|
М‘язи |
Ригідні |
Менінгіт, пневмонія, субарахноідальний крововилив, енцефаліт |
| Очі | Периорбітальні екхимози |
Переломи в ділянці очниці |
| Крововилови в очницю | Субарахноідальний крововилив | |
| Спазм судин | Енцефалопатія гіпертензійна | |
| Крововилови в ділянку повік | Перелом основи черепа | |
| Вуха | Кровотеча | Травма, перелом основи черепа |
| Отит гнійний (гнійотеча) | Абсцес мозку, тромбоз латерального синуса | |
| Ніс | Витікання цереброспінальної рідини |
Перелом основи черепа |
| Щитовидна залоза | Збільшена | Мікседема, тиреотоксикоз |
| Живіт | Гепатомегалія | Лейкоз, печінкова недостатність (Печ.Н), СН |
| Кінцівки | Перелом | Травма, жирова емболія |
| Экхимозы | Травма, геморагічний діатез |
Лікування.
Забезпечити прохідність дихальних шляхів, провести оксигенотерапію, при необхідності ШВЛ. При вираженій артеріальній гіпотензії (гіповолемічний шок) забезпечити доступ до вени для проведення інфузійної терапії (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, препарати декстрану, похідні гідроксиетилкрохмалю) зі швидкістю 20-40 мл / (кг-г) під контролем ЧСС, АТ і діурезу з приєднанням при неефективності інфузійної терапії пресорних амінів – допаміну, норадреналіну.
Призначають дексаметазон – по 0,5-1 мг / (кг • добу). При зупинці серця і дихання проводять комплекс первинної серцево-легеневої реанімації. Показана посиндромная терапія. При гіпотермії (температура тіла нижче 35 ° С) необхідно зігрівання хворого (укутати, грілки до кінцівок), при гіпертермії (температура тіла вище 38,5 ° С) – введення жарознижуючих препаратів. При судомах неметаболічного генезу вводять протисудомні препарати.
З метою дегідратації призначають лазикс в дозі 4-5 мг / (кг-добу) і / або маніт (манітол) внутрішньовенно крапельно в дозі 1 г / (кг • добу). Для поліпшення церебральної гемодинаміки застосовують еуфілін, трентал, курантил.
Показана госпіталізація в РВ. При транспортуванні хворому надають горизонтальне положення з піднятими ногами, голова дитини повинна бути повернута набік; обов’язкова підготовка до можливості проведення внутрішньовенних ін’єкцій і серцево-легеневої реанімації.
Література: Невідкладні стани у дітей Ю.В.Вельтіщев Москва 2013 рік.
