Кома — глубокое угнетение функций ЦНС с утратой сознания, полным отсутствием всех рефлексов, нарушением жизненно важных функций организма.
Различают кому, обусловленную первичным поражением ЦНС (менингеальная, энцефалитическая, апоплексическая) и связанную с заболеваниями внутренних органов или общей интоксикацией организма, когда поражение ЦНС вторично [гиперкетонемическая, гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая, эклампсическая, хлоргидропеническая, почечная, печеночная, панкреатическая, надпочечниковая, при отравлениях и тяжелых инфекционных заболеваниях и др.].
Важно определить степень выраженности комы у ребенка и ориентировочно установить ее причину. В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре стадии нарушения сознания:
- оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость;
- сомнолентность — легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно;
- сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения;
- кома — состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.
Кома I степени (легкая степень): больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы.
Кома II степени (средняя степень): реакция на внешние раздражения отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена; патологическое дыхание; расстройство функции тазовых органов, деятельности сердечно-сосудистой системы.
Кома III степени (атоническая кома): атония мышц, отсутствие корнеальных рефлексов, патологическое дыхание, выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы.
Кома IV степени (запредельная кома): арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, АД поддерживается только вазопрессорами, отсутствие биоэлектрической активности головного мозга.
Прогноз комы оценивают в баллах по шкале Глазго.
Шкала Глазго
| Открывание глаз | Самопроизвольное | 4 |
| При звуке голоса | 3 | |
| При болевых стимулах | 2 | |
| Нет реакции | 1 | |
| Оптимальная речевая реакция |
Ориентация сохранена | 5 |
| Спутанность сознания | 4 | |
| Неадекватная реакция | 3 | |
| Невразумительный ответ | 2 | |
| Нет реакции | 1 | |
| Оптимальная двигательная реакция |
Подчиняется командам | 6 |
| Локализует боль | 5 | |
| Глобальная реакция отдергивания | 4 | |
| Поза декортикации (мышцы-сгибатели) | 3 | |
| Поза децеребрации (мышцы-сгибатели) | 2 | |
| Нет реакции | 1 | |
| Диапазон общей оценки | 3-15 |
При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 — сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее — неблагоприятный.
Шкалу Глазго не применяют, оценивая сознание при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).
Признаки и причины коматозных состояний
| Функциональная характеристика органов и систем | Признак | Причины нарушения |
| Температура тела | Повышена | Инфекции (особенно менингит, энцефалит), диабетический ацидоз, тиреотоксикоз |
| Сердце | Шум | Пороки сердца, подострый септический эндокардит |
| Сердечные сокращения |
Частые | Гиповолемический шок, диабетический ацидоз, недостаточность надпочечников, СН |
| АД | Повышено | Энцефалопатия с гипертензией (гломерулонефрит) |
| Снижено | Гиповолемия, недостаточность надпочечников | |
| Дыхание | Учащенное | Пневмония, СН, метаболический ацидоз |
| Прерывистое | Синдром центральной гиповентиляции | |
| Кожа |
Сухая |
Дегидратация, микседема, недостаточность надпочечников |
| Влажная | Синкопе | |
| Пигментация | Болезнь Аддисона | |
| Очаговая пигментация | Туберозный склероз с судорожным синдромом | |
| Петехии | Бактериемия, подострый септический эндокардит, тромбоцитопеническая пурпура | |
| Цианоз | Гипоксия, врожденный порок сердца, эмболия мозга | |
| Эритема | Интоксикация угарным газом, атропином, ртутью | |
| «Бабочка» на лице | СКВ, туберозный склероз | |
| Шелушение | Скарлатина, отравление витамином А | |
| Изменение ногтей | Эндокардит, грибковая инфекция, гипопаратиреоз | |
| Полость рта | Запах изо рта: | |
| фруктовый | Диабетический кетоацидоз | |
| мочи | ПН | |
| кала | Печеночная энцефалопатия | |
| чеснока | Отравление селеном, паральдегидом, мышьяком | |
| миндаля | Отравление цианидами | |
| Прикус языка | Судорожный синдром | |
| Затылок и скальп | Следы ушиба | Травма |
| Вазодилатация | Тромбоз сагиттального синуса | |
|
Мышцы |
Ригидны |
Менингит, пневмония, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалит |
| Глаза | Периорбитальныеэкхимозы | Переломы в области глазницы |
| Кровоизлияние в глазнице | Субарахноидальное кровоизлияние | |
| Спазм сосудов | Энцефалопатия гипертензионная | |
| Кровоизлияние в области век | Перелом основания черепа | |
| Уши | Кровотечение | Травма, перелом основания черепа |
| Отит гнойный (гноетечение) | Абсцесс мозга, тромбоз латерального синуса | |
| Нос | Истечение цереброспинальной жидкости |
Перелом основания черепа |
| Щитовидная железа | Увеличена | Микседема, тиреотоксикоз |
| Живот | Гепатомегалия | Лейкоз, печеночная недостаточность (ПечН), СН |
| Конечности | Перелом | Травма, жировая эмболия |
| Экхимозы | Травма, геморрагический диатез |
Лечение.
Обеспечить проходимость дыхательных путей, провести оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ. При выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, препараты декстрана, производные гидроксиэтилкрахмала) со скоростью 20-40 мл/(кг-ч) под контролем ЧСС, АД и диуреза с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов — допамина, норадреналина.
Назначают дексаметазон — по 0,5-1 мг/(кг • сут). При остановке сердца и дыхания проводят комплекс первичной сердечно-легочной реанимации. Показана посиндромная терапия. При гипотермии (температура тела ниже 35 °С) необходимо согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура тела выше 38,5 °С) — введение жаропонижающих препаратов.
При судорогах неметаболического генеза вводят противосудорожные препараты. С целью дегидратации назначают лазикс в дозе 4-5 мг/(кг-сут) и/или маннит (манитол) внутривенно капельно в дозе 1 г/(кг • сут). Для улучшения церебральной гемодинамики применяют эуфиллин, трентал, курантил.
Показана госпитализация в РО. При транспортировке больному придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами, голова ребенка должна быть повернута набок; обязательна подготовка к возможности проведения внутривенных инъекций и сердечно-легочной реанимации.
Литература: Неотложные состояния у детей Ю.В.Вельтищев Москва 2013 год.
