Кашлюк – це гостре інфекційне захворювання дихальних шляхів, викликане грамнегативним збудником Bordetella pertussis. Інший представник роду Bordetella – Bordetella parapertussis викликає паракашлюк – хворобу, яка має схожі клінічні симптоми, але протікає значно легше.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ  і центру з контролю та профілактики хвороб (CDC), кашлюк визначають як гостре захворювання з кашлем, який триває більше 14 днів, за наявності принаймні одного з наступних станів – пароксизмального кашлю, блювання, яке виникає після кашлю, репризів.

Етіологія

Bordetella pertussis є невеликою, аеробною, грамнегативною бактерією, яка не утворює спор і колонізує виключно війчастий епітелій дихальних шляхів. Бактерія не має інвазивних властивостей, не викликає бактериємію. Збудник не стійкий у зовнішньому середовищі, носійство B. Pertussis не тривале і не має важливого епідеміологічного значення.

Епідеміологія

Кашлюк відноситься до висококонтагіозних захворювань, при контакті з B. Pertussis хворіють 99-100 % сприйнятливих осіб. Збудник передається повітряно-крапельним шляхом, найвагоміше значення має поширення збудника з дрібними краплями слини і слизу під час кашлю.

Як правило, зараження виникає внаслідок відносно тривалого контакту з хворим (на відміну від кору, при якому існує високий ризик зараження у разі короткочасного контакту), у зв’язку з чим інфікуються практично всі неімунні члени родини, які контактують з хворим вдома, і приблизно 50 % неімунних учнів – однокласників хворого.

Джерелом інфекції є хвора людина в незалежності від тяжкості інфекційного процесу (включаючи безсимптомную форму). Інфекція передається при близькому контакті з хворим. Збудник виділяється від хворого не більше ніж на 2-2,5 метра, він нестійкий у зовнішньому середовищі.

Найбільш небезпечні хворі в катаральний період і в 1 -й тиждень спазматичного кашлю – в 90 – 100 % у них виділяється B. Pertussis. На другому тижні заразність хворих знижується, збудника можна виділити тільки у 60-70% хворих. Через 4 тижні від початку захворювання хворі для оточуючих  незаразні.

Новонароджені і діти перших місяців життя сприйнятливі до збудника.
Згідно з сучасними даними, ані перенесене захворювання, ані профілактична вакцинація не забезпечує пожиттєвого імунітету.

Патогенез

B. Pertussis виробляє кілька токсинів, основним з яких є коклюшний токсин (РТ), найбільш вірулентний вірусний протеїн. Цей токсин збільшує чутливість тканин до гістаміну, призводить до дисфункції лімфоцитів, стимулює секрецію інсуліну.

Після фіксації B. Pertussis на війчатому епітелію дихальних шляхів (завдяки аденілатциклазі і РТ) відбувається пошкодження епітеліальних клітин. Порушується дренажна функція епітелію дихальних шляхів, що перешкоджає швидкій елімінації бактерій з організму.
Трахеальний цитотоксин і дерманекротичний фактор збільшують продукцію слизу і сприяють всмоктуванню РТ.
Збудник також виробляє: волокнистий гемаглютинін FHA, аглютиногени (особливо фімбрії II – III типу) і пертактин Pn.

Більшість клінічних симптомів кашлюку пов’язано з пошкодженням клітин епітелію дихальних шляхів. В першу чергу страждає дренажна функція слизових оболонок, що призводить до накопичення в’язкого слизу. Густий, тягучий слиз зменшує прохідність дрібних бронхів і бронхіол. Це призводить до розвитку ателектазів, неспецифічних бронхопневмоній, емфізем. Механізмом елімінації слизу є кашель, який стає частим, нав’язливим, пароксизмальним. Акумуляція в’язкого секрету в горлі провокує блювання.

В результаті частих нападів кашлю в дихальному центрі формується вогнище збудження по типу домінанти, яке може поширитися і на інші відділи нервової системи – судиноруховий, блювотний та інші. В зв’язку з цим, під час нападу може виникати спазм судин, блювання, підвищення артеріального тиску.
Утворенню вогнища домінанти також сприяє дія кашлюкового токсину.

Надалі напади спазматичного кашлю можуть виникати при подразненні рецептивних полів, не пов’язаних з кашлевим рефлексом (наприклад, при сильних звукових подразниках, огляді зіву, ін’єкціях).
Домінантне вогнище зберігається тривалий час – тому спазматичний кашель може спостерігатися і після ліквідації кашлюкової інфекції.
При виникненні сильніших центрів збудження домінантне вогнище гальмуватися. Цим пояснюється припинення нападів під час захоплюючої гри.

Клінічна картина

Кашлюк – це тривале захворювання, протягом якого можна визначити кілька стадій – катаральну, стадію спазматичного кашлю і стадію реконвалесценції.
Інкубаційний період захворювання складає 5-20 днів (частіше – 10-12 днів). Катаральна стадія триває 1-2 тижні і характеризується субфебрильною температурою, чханням, утрудненим носовим диханням, серозними виділеннями з носа, сльозотечею, гіперемією кон’юнктиви.

На тлі стихання або навіть повного зникнення катаральних симптомів з’являється кашель, який характеризує початок стадії спазматичного кашлю. Ця стадія триває 2-6 тижні. Протягом перших кілька днів кашель сухий, періодичний, надалі частішає і набуває пароксизмального характеру. Кашель виникає переважно в нічний час і завершується блюванням.

Перехід до наступного, спазматичного періоду відбувається поступово. З’являються типові напади спазматичного кашлю. Кашель виникає раптово або після короткої аури: відчуття дертя в горлі, тиснення в грудях, занепокоєння. Напад складається з серії коротких кашльових поштовхів, що йдуть безпосередньо один за одним без відпочинку на видиху. Потім здійснюється судомний глибокий вдих, який внаслідок спазматичного звуження голосової щілини супроводжується свистячим звуком (репризом). Протягом нападу кашлю може бути кілька репризів.

Чим важчою є форма кашлюку, тим довші напади кашлю і тим більша кількість репризів. Напад кашлю завершується відкашлюванням в’язкого  прозорого мокротиння, іноді блюванням. При тяжких нападах кашлю мокрота може містити домішку крові. Блювання після кашлю не є абсолютною постійною ознакою. При легкій формі кашлюка блювання виникає рідко або не виникає взагалі.

Під час нападу кашлю зовнішній вигляд хворого дуже характерний: обличчя червоніє або синіє, очі наливаються кров’ю, шийні вени набухають, з’являється сльозотеча, язик висувається  назовні. Під час важкого нападу можуть мимоволі відходити кал і сеча. При значній напрузі можливі носові кровотечі, крововиливи в кон’юнктиву. При тяжких нападах кашлю можлива зупинка дихання.

Виникнення нападів сприяють різні зовнішні подразники (годування, огляд зіва, сильний шум, одягання і роздягання, та ін.). Характерно виникнення нападів кашлю в нічний час. Вдень, особливо під час прогулянки на свіжому повітрі, дитина кашляє значно рідше або зовсім припиняє кашляти.

У зв’язку з частими нападами кашлю обличчя хворого стає одутлим, повіки набрякають, на шкірі і кон’юнктиві нерідко визначаються геморагії.
Іноді еквівалентом кашлю є спазматичне чхання, яке може закінчуватися носовою кровотечею.
При огляді ротової порожнини на вуздечці язика іноді буває ранка. Ця ранка виникає внаслідок тертя вуздечки до краю нижніх різців. При зменшенні кількості нападів ранка поступово зникає.

Загальний стан при неускладненому кашлюку не порушено (навіть при частих нападах).
В проміжках між нападами хворі активні, грають, апетит збережений.
Температура тіла незначно підвищена в катаральний період, і до моменту розвитку нападів кашлю знижується до нормальних цифр, тільки зрідка буває субфебрильною.
Виражена гарячка  в спазматичний період вказує на наявність ускладнення. Тільки в деяких хворих при неускладненому кашлюку підвищена температура тіла зберігається тривалий час.

При обстеженні легень:

• При перкусії визначається коробковий або тимпанічний звук;
• Аускультативно – сухі, незвучние вологі хрипи;
• Рентгенологічно – посилення легеневого малюнка, низьке стояння діафрагми, підвищення прозорості легеневих полів, наявність лінійних тяжів.

З боку серцево-судинної системи:

• Під час нападу відзначається тахікардія, підвищення артеріального тиску;
• Знижується резистентність капілярів, у зв’язку  з чим можуть виникати крововиливи в слизові оболонки і шкіру;
• Іноді з’являється акцент II тону над легеневою артерією;
• При важкому кашлюку незначне розширення серця вправо (за рахунок правого шлуночка).

Ураження нервової системи може проявлятися судомними посмикуваннями мімічних м’язів, адинамією, млявістю, порушенням свідомості.

Період спазматичного кашлю триває від 2 до 8 тижнів. Потім він поступово переходить в третій період (реконвалесценції). Кашель стає рідшим і зникає його приступний характер. Третій період триває 2-4 тижні, і закінчується зникненням всіх симптомів захворювання.

Таким чином, коклюш триває в середньому від 5 до 12 тижнів, іноді довше.

У стадії закінчення кашлю і навіть після повного усунення всіх симптомів іноді повертаються типові напади кашлю. Ці напади виникають у зв’язку з приєднанням будь-якої іншої інфекції (тонзиліт, ГРВІ) за механізмом послідовної реакції. При цьому немає характерних для кашлюку змін крові, і в організмі відсутня кашлюкова паличка.

Розрізняють три основних форми кашлюку:

• Легка форма.
  Самопочуття хворого не порушено, напади короткі, блювота буває рідко. Кількість приступів – до 15 разів на добу, кількість репризів до 5;
• Середньо-тяжка форма.
  Самопочуття хворого порушено незначно. Кількість приступів до 25 разів на добу, репризів до 10. Напади часто закінчуються блюванням.
• Важка форма.
  Самопочуття хворого порушено. Відзначається млявість, лихоманка, порушення сну й апетиту. Напади тривалі, можуть тривати до 15 хвилин. Кількість репризів більше 10. Репризи майже завжди закінчуються блюванням.

Також зустрічається стерта форма кашлюку. При цій формі відсутні типові напади кашлю і репризи, перебіг хвороби може скорочуватися.
У цих випадках може бути помилково виставленний діагноз трахеобронхіта або трахеїта.
Ця форма хвороби спостерігається у щеплених дітей.

Діагностують також безсимптомну форму захворювання, при якій
немає клінічної симптоматики, але в організмі відбуваються гематологічні та циклічні імунологічні порушення.

Під час хвороби виникає вторинний імунодефіцит зі зниженням, як клітинного, так і гуморального імунітету. РТ і аденілатциклазний токсин пригнічує фагоцитарну функцію лімфоцитів, супресивно впливаючи на ряд інших клітин імунної системи, індукують апоптоз макрофагів. Виникає так звана кашлюкова анергія, яка в основному спричинена зниженням продукції  γ- інтерферону.

Дані клінічного обстеження при неускладненому перебігу захворювання, як правило, малоінформативні. Іноді з’являються точкові крововиливи в кон’юнктиву, петенхіальний висип, виразки на вуздечці язика. Зміни нижніх дихальних шляхів виявляються лише при пневмоніях.

У вакцинованих дітей кашлюк характеризується вкороченням всіх стадій захворювання.

До типових ускладнень відносять бронхіти, пневмонії, енцефалопатії, крововиливи в головний мозок, випадіння прямої кишки, грижі, крововиливи в кон’юнктиву.

Ці ускладнення при кашлюку можуть бути викликані дією самого збудника, тривалими нападами кашлю, гіпоксією або виникати внаслідок приєднання вторинної вірусної або бактеріальної інфекції.

Кашлюк у дітей перших місяців життя протікає дуже важко, у 3-10% пацієнтів хвороба закінчується летально. Перебіг хвороби може нагадувати пневмонію або бронхіоліт. Ураховуючи інкубаційний період захворювання, перші симптоми захворювання у немовлят можуть з’явитися вже на 7-10 день життя. Початкові ознаки захворювання проявляються погіршенням смоктання, тахіпное, кашель буває настільки незначним, що не викликає тривоги ні у батьків ні у медичного персоналу.

Іноді можна встановити катаральну стадію хвороби, яка має типові ознаки гострої респіраторної інфекції верхніх дихальних шляхів (виділення з носа, чхання, покашлювання) і триває декілька годин, рідше кілька днів.

Значні діагностичні труднощі становить діагностика захворювання без кашлю або спазматичного кашлю і без репризів. У цих випадках на перший план виступають напади апное, брадикардія, ціаноз. Епізоди апное спричинені виснаженням при пароксизмальних нападах кашлю, надмірним вагусним подразненням чи безпосереднім впливом бактеріального токсину на ЦНС.

У передчасно народжених немовлят епізоди апное часто помилково розцінюють як апное недоношених. У частини хворих спостерігаються повторні, багаторазові видихи без вдиху, які також швидко обумовлюють гіпоксію і гіпоксемію.
На тлі гіпоксії, викликаної порушенням дихання, виникають судоми.
Для неонатального кашлюку притаманний тривалий і ускладнений перебіг.

Суперінфекція, викликана вірусами (аденовірусом, РС- вірусом, цитомегаловірусом), бактеріями (стрептококом, стафілококом, грамнегативними збудниками),зумовлює  вторинні ураження легень. Клінічно розвиток пневмонії проявляється підвищенням температури тіла, змінами в крові, змінами на рентгенограмі.

У сучасних умовах кашлюк у дітей до трьох років часто (до 60 % випадків) протікає в поєднанні з гострими респіраторними вірусними захворюваннями, які змінюють перебіг захворювання, ускладнюючи його діагностику. У дітей першого місяця життя описані випадки поєднання кашлюкової інфекції з респіраторно-синтиціальною інфекцією.

Неврологічними ускладненнями кашлюку у дітей до трьох років можуть бути судоми (переважно викликані гіпоксією), енцефалопатії, субарахноїдальні крововиливи, кортикальна атрофія.

Частою причиною смерті немовлят є гостра легенева гіпертензія, причини якої ще не з’ясовані. Легенева гіпертензія швидко призводить до серцевої недостатності (міокардіальної слабкості), ознаками якої є рефрактерна тахікардія (160-250 в хв.), артеріальна гіпотензія, яка не коригується введенням інотропних препаратів або призначенням в достатньому обсязі інфузійної рідини.

Смертність у немовлят залишається високою, незважаючи на впровадження в лікувальну стратегію екстракорпоральної мембранної оксигенації, ШВЛ із закисом азоту, використання вазодилататорів легеневих судин чи проведення замісного переливання крові для усунення гіперлейкоцитозу.

У новонароджених з гострим кашлюком може розвинутися виражена гіпоглікемія, яка очевидно обумовлена гіперінсулінізмом через вплив РТ на підшлункову залозу.

Особливості кашлюка у дітей першого року життя:

• Інкубаційний період укорочений (до 3-5 днів);
• Катаральний період укорочений (до 2-6 днів), іноді може бути відсутнім, і спазматичний кашель з’являється з перших днів хвороби;
• Рідше, ніж у старших дітей виникають репризи і блювота;
• Часто напади кашлю закінчуються апное;
• Розлади газообміну виражені сильніше;
• Частіше виникають порушення свідомості і судоми;
• Через відсутність зубів немає ранки на вуздечці язика;
• Частіше виникають ускладнення з боку органів дихання (пневмонії, бронхіти). Пневмонії характеризуються раннім розвитком, мають зливний характер.

Діагностика

Лейкоцитоз або гіперлейкоцитоз (15,0 – 100,0 x 10⁹/л) можна виявити вже в катаральній стадії захворювання. У мазку крові переважають лімфоцити. ШОЕ часто не змінюється. У дітей до трьох років відзначають менш виражений лімфоцитоз. Наростання під час захворювання кількості нейтрофілів свідчить про бактеріальні ускладнення.

На рентгенограмі в більшості хворих можна виявити незначні зміни, які свідчать про наявність інфільтратів, набряку, дрібних ателектазів. Ущільнення паренхіми легень характеризує розвиток пневмонії. Рідше можна діагностувати пневмоторакс, пневмомедіастенум, бронхоектази, повітря в м’яких тканинах шиї або грудної клітки.

Стандартом діагностики на сьогодні вважається виділення культури B.pertussis з війчатого епітелію дихальних шляхів. Узяття слизу проводять методами кашльових пластинок, назофарингеальной аспірації або за допомогою тампона з задньої стінки глотки.

Матеріал можна взяти через носові ходи або через рот, важливо не торкатися інших місць слизової оболонки ротової порожнини, зубів і намагатися утримувати тампон на стінці горла приблизно 10 сек. Оскільки вата містить жирні кислоти, які токсичні для збудника, процедуру не слід проводити з використанням стандартних ватних паличок. З цією метою використовують петлі, виготовлені з кальцію аглінату, або палички з тампонами з еластичного нейлону (наприклад Rayon, Dracon).

Бактеріологічний метод є високоспецифічним, низькочутливим (на результат посіву також впливає антибіотикотерапія) і на сьогодні його не рекомендують використовувати як єдиний метод для підтвердження діагнозу.

ПЛР характеризується високою чутливістю, специфічністю як протягом катаральної фази хвороби, так і фази спазматичного кашлю, на результат обстеження мало впливає лікування пацієнта антибіотиками.

Згідно з останніми рекомендаціями CDC, при підозрі на кашлюк хворому слід провести бактеріологічне обстеження і ПЛР.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ та CDC, підтвердженим вважають кашлюк за умови типової клінічної картини і позитивних результатів ПЛР або встановленого контакту з хворим на кашлюк (у якого лабораторно підтверджено випадок захворювання). Діагноз кашлюку встановлюють і за наявності кашлю будь-якої тривалості при  позитивній бактеріологічній культурі B.pertussis.

Серологічними методами можна виявити антитіла класу IgA і IgM до B.pertussis в крові.

Лікування і профілактика кашлюку буде розглянуто в наступній статті.

Михайло Любко

Література:

• Інфекційні хвороби в дітей. С.О. Крамарьов О.Б. Надраги. Київ. 2010 рік.
• Клініка, діагностика, лікування та профілактика інфекційних захворювань у дітей.
  С.О. Крамарьов Київ 2010 рік.