І ще раз про пневмонії у дітей та оптимізація їх лікування

УДК 616.24-053.2-08
Андрух В. С., Андрух В. Н.

І ще раз про пневмонії у дітей та оптимізація їх лікування

Міська дитяча лікарня м. Долина Івано-Франківської обл.

Резюме. У статті показано сучасний стан проблеми пневмоній у дітей. Акцентовано увагу на етіологічну структуру захворювання, визначення якої важливе для прийняття правильного рішення щодо раціональної антибіотикотерапії. На підставі даних
літератури та особистого досвіду систематизовано покази до застосування противірусних
препаратів, муколітиків, інфузійної та оксигенотерапії. Звернуто увагу на недопустимість
застосування медикаментів та інших методів лікування пневмоній у дітей, якщо вони не доведені засобами науково-доказової медицини.

Ключові слова: пневмонія, етіологія, клініка, діагностика, лікування, профілактика, діти.

Протягом останніх десятиріч серед захворювань органів дихання у дітей зберігають свою актуальність запальні процеси в легенях. Вони є причиною високої захворюваності і смертності у багатьох країнах. Так щорічно у світі реєструється близько 150 млн. випадків пневмонії у дітей у віці до 5-ти років, причому 20 млн. випадків перебігають достатньо серйозно і вимагають шпиталізації. Кожний рік гострі пневмонії обумовлюють 2 – 4 млн. смертельних випадків і в структурі дитячої смертності займають від 10 до 20%. Щохвилини у світі помирає 4 дитини.

Згідно експертних оцінок, в Україні захворюваність пневмоніями досягає 20 випадків на 1000 дітей, а по даних статистики за останні 10 років захворюваність зросла на 40%. Стали реєструватися пневмонії з дуже важким і блискавичним перебігом, які зберігають високий процент летальності не дивлячись на сучасну медикаментозну терапію. Так у різних регіонах держави летальність від пневмонії у дітей раннього віку сягає 1,5-6 випадків на 10000 дітей, що складає 3-5% у загальній структурі смертності немовлят. Як бачимо, пневмонії у дітей і в ХХІ столітті залишаються важливою медико-соціальною проблемою, що обумовлено як їх значною поширеністю, так і достатньо високою смертністю.

Згідно з наказом МОЗ України №18 від 13. 01. 05 року пневмонія у дітей – неспецифічне запалення легень в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними змінами в усіх органах і системах дитячого організму.

Етіологічна структура типових пневмоній представлена позаклітинними пневмотропними бактеріями (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus, Haemophilus influenzae) і грам негативними паличками кишечної групи (E. Coli, Kl.pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp.). Ці пневмонії практично завжди протікають сприятливо і добре піддаються курації.
Атипові пневмонії викликаються вірусами та внутріклітинними бактеріями: мікоплазми, хламідії, легіонели, тощо.

Вірусні пневмонії діагностують при грипі, бронхіоліті аденовірусної і РС-вірусної етіології у період епідеміологічного спалаху даних інфекцій і супроводжуються другою хвилею клінічних ознак. Вони протікають без типових для бактеріальної пневмонії змін гемограми, неефективно лікуються антибіотиками.

Характерними ознаками хламідійної пневмонії є охриплість голосу та частий сухий кашель, який навіть на фоні антибактеріальної терапії може тривати від 2-х тижнів до декількох місяців. Можливі різні варіанти перебігу захворювання: гострий початок з високою гарячкою, або малосимптомний перебіг без гіпертермії і інтоксикації. Кашель кашлюкоподібний, але без реприз, може наростати тахіпноє. Фізикальні дані не презентативні, має місце гіперлейкоцитоз, або лейкопенія, тенденція до анемії та тромбоцитопенії, підвищена ШОЕ.

Мікоплазменні пневмонії зустрічаються рідше, переважно в осінньо-зимовий період. Клінічна картина не характерна, симптоми неспецифічні. Звертає на себе увагу дисоціація симптомів гіпертермії і помірно виражених ознак токсикозу. Деколи зустрічається пролонгований (до 1-го місяця) субфебрилітет. Кашель сухий, потім вологий з відходженням невеликої кількості в’язкого харкотиння. Невідповідність між бідними аускультативними даними (мікоплазменні пневмонії нерідко називають «німими») і вираженими змінами на Х-Ray плівці являють собою другу дисоціацію симптомів. При аналізі лабораторних даних знаходимо лейкоцитоз, прискорену ШОЕ.

Легіонельозні пневмонії викликаються грам негативною паличкою Legionella pneumophylla та рядом других видів легіонел. Захворювання частіше зустрічається у 50-60-ти річних людей, але описані випадки і у дітей раннього віку. Клінічна картина характеризується важкою пневмонією з токсикозом та наростанням дихальної недостатності. Звично описуються масивні інфільтрати, або множинні вогнища деструкції, пневмоторакс.

Аспіраційні пневмонії у дітей раннього віку, зокрема з гастроезофагальним рефлюксом, частіше всього викликаються грам негативною флорою і обумовлені зригуванням і блюванням. Захворювання може протікати як гостро з токсикозом, високою температурою тіла, задишкою, або малосимптомно. Локалізується процес частіше у верхній правій долі, довго розсмоктується.

Вентилятор-асоційована пневмонія – так визначаються пневмонії, які розвиваються у дітей на 3-4-ту добу перебування на ШВЛ на. Вони розвиваються у 9-27% інтубованих дітей.

Госпітальні (нозокоміальні) пневмонії – захворювання, що характеризується «новою» хвилею загально інфекційних ознак, як-от повторний підйом температури тіла, посилення кашлю з виділенням харкотиння. Ці симптоми та нові вогнищево-інфільтративні зміни на ХRау плівці виникають через дві доби після шпиталізіції у пацієнтів з основним захворюванням. Крім характерного спектру збудників (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., метил резистентний S. Aureus, та ін.) ці пневмонії відзначаються важкістю перебігу та неефективністю лікування в результаті високої стійкості мікрофлори.

Важкі пневмонії, як правило, обумовлені змішаною флорою: бактеріально-бактеріальною, вірусно-бактеріальною, вірусно-мікоплазменною.

При затяжних пневмоніях (від 1,5 міс. до 6 міс. від початку захворювання) та частих рецидивах, дитину слід обстежити на наявність муковісцідозу, імунодефіцитного стану, хронічної аспірації їжі і др.

Золотим стандартом в діагностиці пневмоній у дітей є кашель, підвищена температура тіла, тахіпноє, ціаноз, інтоксикація, а також типові перкуторні (локалізоване вкорочення перкуторного звуку) і аускультативні (локалізоване ослаблене дихання і/або вологі хрипи) зміни в легенях. Щоб виявити вищеописані ознаки у дитини раннього віку, слід спровокувати у неї глибокий вдих (змінити положення тіла, відібрати іграшку). При цьому вислуховування спеціальним фонендоскопом для дітей повинно продовжуватися до того часу, поки на «глибоких вдихах» не буде проведено аускультацію всіх ділянок легень, Важливо оцінювати аускультативні дані як на вдосі так і на видосі не тільки підчас плачу а і тоді, коли немовля заспокоїться, або засне.

Якщо у дитини, що «гарячкує» є хоча б одна з таких ознак, як токсикоз, тахіпноє, ціаноз і типові фізикальні дані, слід провести обстеження грудної клітки Х-Ray променями у вертикальному положенні. При цьому виявлення в легенях гомогенних інфільтративних змін вогнищевого, вогнищево-зливного, сегментарного або долевого характеру, частіше односторонніх, дозволяє підтвердити клінічно запідозрену пневмонію викликану типовими збудниками. Дрібні негомогенні інфільтрати, що мають двобічну локалізацію і виявлені на фоні посиленого судинно-інтерстиціального малюнку, свідчать на користь атипової етіології захворювання. Підтвердження пневмонії Х-Ray дослідженням легень є обов’язковим критерієм «золотого стандарту» діагностики даного захворювання. Допоможе у діагностиці і дослідження крові, де реєструються підвищення рівня вмісту у плазмі крові фібриногену, серомукоїду, С-реактивного протеїну, прокальцитоніну. Не у всіх випадках – лейкоцитоз та прискорена ШОЕ. Обов’язковим повинен бути запис ЕКГ та моніторинг насичення крові киснем (O2 saturation), при можливості – газовий склад крові.

Принципи лікування пневмонії у дітей достатньо добре вивчені і представлені в багатьох міжнародних, національних, регіональних рекомендаціях та офіційних документах. Все ж проблема раціональної терапії не втрачає актуальності і в даний час. Уточнення діагнозу і етіології пневмонії визначає вибір адекватної тактики спостереження і лікування. При цьому, в першу чергу, слід вирішити, чи вимагає дитина невідкладної терапії і термінової шпиталізації. Покази для безумовної шпиталізації чітко визначені ВООЗ та Британським торакальним комітетом, де діти до 6-ти місячного віку навіть при підозрі на пневмонію шпиталізуються у всіх країнах світу.

Наступними показами є:

відомі імунодефіцити, вроджена або набута патологія органів дихання, кровообігу, нервової і др. систем;
ознаки дихальної недостатності;
необхідність в оксигенотерапії;
підозра на ускладнення пневмонії;
дегідратація, персистуюче блювання, токсикоз;
неадекватність лікування вдома протягом 24 – 36 год.;
неможливість адекватного лікування вдома.

Таким чином шпиталізація дітей з пневмонією показана у всіх випадках коли важкість стану і характер перебігу хвороби вимагає проведення інтенсивної терапії , або є високий ризик розвитку ускладнень. Їх можна виявити лише за умови постійного моніторингу за дитиною у стаціонарних умовах. У всіх інших випадках лікування пневмонії може здійснюватися амбулаторно, де необхідно забезпечити адекватний догляд, правильний режим дня і харчування, раціональне використання антимікробних і симптоматичних середників з урахуванням сучасних концепцій науково-доказової медицини та максимального уникнення поліпрагмазії – такої поширеної на теренах пострадянського простору.

Лікування пневмоній, як і інших інфекційних захворювань у дітей, є складним завданням. Перш за все, щоб правильно призначити лікування , необхідна точна діагностика. Тому перший і самий важливий аспект, що впливає на вибір терапії – відповідний кваліфікаційний рівень педіатра. Крім цього необхідно знати епідеміологічну ситуацію в країні, регіоні, і, навіть, в дитячому стаціонарі, а також те, що мікроорганізми мають тропність до дітей визначеного віку.

На жаль, ми поглиблено вивчаємо і знаємо патогенез хвороби, але не можемо оперативно дати відповідь на основні і практично значимі запитання – яка етіологічна структура інфекційних захворювань на даний момент, який збудник викликав пневмонію у пацієнта та його антибіотикорезистентність. Заради справедливості слід сказати, що і в зарубіжних клініках з добре розвинутою лабораторною базою, у 40-60% хворих не вдається виявити причинно-значимого збудника. Тільки знаходження антигенів мікробів в складі імунних комплексів, може свідчити про етіологічну роль його, як збудника хвороби. У зв’язку з тим стартова антибактеріальна терапія передбачає емпіричний підхід до призначення антибіотиків. Критеріями адекватного їх призначення є:

використання доказової формулярної медицини;
врахування терапевтичних переваг (безпечність використовуваних препаратів, врахування співвідношення ціна/якість);
вибір оптимального режиму терапії (вибір оптимального шляху введення лікарства, його фармакокінетика, комплаєнс, використання дитячих форм препаратів з високим профілем безпечності).

Терапія антибіотиками повинна бути послідовною, ступінчатою, деескалаційною на певному етапі. Слід керуватися принципом мінімальної достатності, використовувати технологію пролікарств, що дозволяє поліпшити біодоступність і мінімізувати побічні ефекти зі сторони шлунково-кишкового тракту. В сучасних умовах із великої кількості різних груп антибіотиків таким критеріям найбільш відповідають В-лактами та макроліди, які рекомендовані при пневмоніях у дітей, як стартові. Лікування пневмоній з тяжким перебігом та нозокоміальної пневмонії слід почати лікувати цефалоспоринами III-го покоління у поєднанні з аміноглікозидами III-го покоління. Макроліди активні по відношенні до внутріклітинних збудників – мікоплазм і хламідії, а також коків, але не діють (крім азитроміцину) на гемофільну паличку. При розвитку гнійного легеневого синдрому, загрозі генералізації інфекції використовують антибіотики резерву (карбапенеми, глікопептиди, цефалоспоріни IV покоління). Показами до зміни антибіотика є відсутність клінічного ефекту впродовж 48-72 год. або розвиток небажаних медикаментозних реакцій. У випадку верифікації збудника – етіотропну терапію призначають за антибіотикограмою.

Рекомендована тривалість антибіотикотерапії –досягнення терапевтичного ефекту плюс два дні. Наперекір існуючій у країнах пострадянського простору тенденції, призначення сучасних антибіотиків не вимагає паралельного призначення препаратів «прикриття» (антигістамінних, пробіотиків), препаратів посилюючих їх дію, тощо. І якщо антибіотик якісний і вибраний правильно – він ефективний!

Вибір противірусних середників у педіатричній практиці обмежений. Противірусний ефект, який приписується у нашій країні багаточисленній кількості лікарських засобів, не має доказової бази і не використовується у економічно розвинутих країнах. До препаратів з доведеною клінічною ефективністю відносяться ремантадин, амантадин, озельтамівір та деякі другі (арбідол, аміксин, інозину пранобекс, рекомбінантні α- інтерферони). Їх застосовують при середньо-важких та важких формах грипу, важких формах бронхіоліту, а також для профілактики у період епідемії грипу у групах ризику. Слід пам’ятати, що противірусні препарати ефективні, коли призначені у перші 24-36 годин від початку захворювання.

Муколітичні препарати у педіатричній практиці також повинні мати обмежене використання при лікування гострого кашлю (тривалістю <3-х тижнів) так як не є препаратами з доведеною ефективністю, а несуть роль плацебо. Ризик же токсичних, алергічних реакцій переважає можливі переваги. Найкращий муколітичний ефект забезпечується достатнім питтєвим режимом у вигляді глюкозо-солевих розчинів (регідрон, ораліт, хумана-електроліт) або фруктових, овочевих відварів. У приміщенні, де перебуває хвора дитина,повинно бути прохолодно (18-19°С), волого (50-70%). Ефективні часті інгаляції 0,9% розчином хлористого натрію через небулайзер. Інколи показана інфузійна терапія (ІТ), але загальний об’єм рідини не повинен перевищувати 20-30 мл/кг/24, з них 1/3 об’єму – колоїдні розчини. ІТ також показана при сопорі, комі, рефрактерній до жарознижуючих гіперпірексії, багаторазовому блюванні, ексикозі та парезі кишківника, деструкції легеневої тканини.

Терапія дихальної недостатності передбачає відновлення прохідності дихальних шляхів, поліпшення дренажної функції бронхів та киснева підтримка. Із засобів оксигенотерапії використовують інгаляції кисню з допомогою носових катетерів, кисневих палаток або використовують метод спонтанного дихання під постійним додатнім тиском у дихальних шляхах (СДПДТ). Основне завдання кисневої терапії полягає у досягненні рівня РаО2 > 8,0кРа і/або досягненням насичення крові киснем >90%. При відсутності ефекту – апаратна штучна вентиляція легень.

Показами до медикаментозного лікування гарячки є:

температура тіла вище 39°С;
погана переносимість підвищеної температури (млявість, сонливість, цефалгії, міалгії);
підвищена температура тіла до 38°С у дітей до 3-х місячного віку з фебрильними судомами в анамнезі, захворюваннями центральної нервової системи, або хронічними суб- та некомпенсованими захворюваннями серця, нирок і др.;
виражена централізація кровообігу.

Препаратами вибору для лікування гіпертермії є спазмолітики (папаверин, ношпа), метилксантини (ксантинолу нікотинат, нікотинова кислота), та парацетамол або ібупрофен (або їх почерговість). З жарознижуючою метою застосовувати у дітей аспірин (ацетилсаліцилову кислоту), анальгін не рекомендується через їх серйозні побічні дії.

Антигістамінні препарати і засоби, що пригнічують кашель не показані. Банки, гірчичники, компреси на спину та розтирання різними мазями в даний час не використовуються. Багаточисленні рекомендації по т.з. патогенетичній терапії – «імуномодулятори», «дезінтоксикаційні», «стимулюючі», «загальноукріплюючі» засоби не впливають на перебіг пневмонії, а лише здорожують лікування та створюють ризик ускладнень.

З фізіотерапевтичних методів у гострий період ефективний лише органний електрофорез (ОЕФ) що проводиться на висоті концентрації антибіотика у плазмі крові і судинах малого кола кровообігу. Пероральні антибіотики приймаються за 1,5 -2 год. до ОЕФ , після до венної інфузії – ОЕФ здійснюється зразу ж. Класичний варіант електрофорезу неефективний через низьку швидкість руху іонів лікарських препаратів в полі постійного струму (в середньому10 мм./год.). Також ефективним методом доставки лікарських речовин до органу-мішені є небулайзерна терапія. Тут можна використати антибіотики, муколітики, ізо/ гіпертонічні розчини повареної солі, мінеральні води, тощо.

Реабілітацію дітей, що перенесли пневмонію, звично, проводять у домашніх умовах або спеціалізованих санаторіях у зв’язку з значною небезпекою суперінфекції у стаціонарі. Використовують масаж і ЛФК, прийом комплексу вітаміно-мінеральних препаратів та імунореабілітацію рибосомальними імуномодуляторами типу рибомуніл, респіброн, ІРС-19, лікопід у частохворіючих. Корисні загартовуючі процедури, поступове збільшення фізичних навантажень. «Медикаментозну реабілітацію» (введення алоє, біостимуляторів, різних аерозолів та ін.) слід рахувати необґрунтованою і недопустимою, так як місцеві зміни в легенях безслідно зникають у всіх дітей через 1-2 міс. без будь-яких додаткових засобів впливу.

Профілактика пневмоній ґрунтується на дотриманні загальних санітарно – гігієнічних принципів. На зниження рівня захворюваності достовірно впливає щорічна вакцинація проти грипу та вакцинація проти кашлюку, пневмококової та Hib-інфекції, згідно календаря профщеплень.

Резюмуючи вищенаведене, а також на підставі нашого досвіду, ми переконані, що у лікуванні пневмонії важливо наступне:

забезпечення оптимальних умов перебування дітей, налагодження достатнього питтєвого режиму, по показах – інфузійна терапія;
забезпечення прохідності дихальних шляхів, по показах – оксигенотерапія;
вибір одного або комбінації двох антибіотиків з урахуванням їхньої ефективності та синергізму,
незастосування медикаментів, фізичних, фізіотерапевтичних та ін. засобів ефективність яких не доведена засобами доказової медицини.

На завершення не будемо приховувати, що завдання цієї статті є не тільки ознайомити сімейних лікарів, педіатрів з сучасним станом проблеми пневмоній у дітей, а і з розвінчання міфів у медицині у результаті чого дітям призначається велика кількість медикаментів без урахування будь-якої доказовості. На сьогодні є потреба у знанні і застосуванні цивілізованих стандартів лікування, що ґрунтуються на засадах науково-доказової медицини.

ЛІТЕРАТУРА.

1. Антипкін Ю.Г., Позалікарняна пневмонія у дітей / Ю.Г. Антипкін, А.О. Гурецька //Здоров’я жінки, -2005 – №4 – с.159-161

2. Вікторов О.П., Противірусні лікарські засоби при лікуванні грипу: активність та безпека
/ О.П Вікторов із співав. //Український медичний часопис, – 2010 – №2 – с.7-12

3. Ершов Ф.И. Противовирусные препараты /Ф.И. Ершов //Клиническая фармакология и терапия, – Т. 4, №4 – с. 72-75

4. Замотаев И.П., Острые пневмонии / И.П. Замотаев //Болезни органов дыхания, – 1989 – Т.2, №3 с.41-45

5. Кривопустов С.П. Емпирическая антибиотикотерапия респираторных инфекций: что нового / С.П. Кривопустов //Дитячий лікар – 2011 – №1 – с.22-24

6. Наказ МОЗ України №18 від 13.01.05 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія»

7. Норейко С.Б. Пневмония: диагностика и лечение / С.Б. Норейко //Новости медицыны и фармации, 2011 – №7 – с. 14-17

8. Таточенко В.К. Пневмония у детей – диагностика и лечение /В.К. Таточенко //Современная педиатрия, – 2010 – №2(30) – с.1-3

9. Пневмонія у дітей: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та реабілітація перехворілих. /Методичні рекомендації, Київ – 2008 р. Укладачі: д. мед. н. О.Л. Цимбаліста,
к. мед. н. Л.М. Сенюта.

10. Раціональна антимікробна терапія найбільш поширених захворювань дитячого віку. Круглий стіл /Педіатрія, акушерство і гінекологія – 2010 – №1 – с. 19-20

11.Фещенко Ю.И. Пульмонология в вопросах и ответах / Ю.И. Фещенко //Бібліотека «Здоров’я України» Київ – 2010

12. Шабалов Н.П. Пневмонии у детей раннего возвраста /Н.П. Шабалов //Лечащий врач – 2003 – №3 – с.16-22

13. Bhutta ZA Managing severe pneumonia in developing countries /BMJ – 2008 – 336: 57-58

14. Cartin AM Childhood pneumonia and oxygen treatment /Lancet – 2008 – 372: 1278-1280

15. R. Kliegman, R. Behrman, H.Yenson, F. Stanton /Chapter 395 –Community-Acquired Pneumonia /Nelson Textbook of pediatrics, 19 edition// p.5321-5338

16. Steinhoff M., Black T. Childhood pneumonia we must move forward //Lancet – 2007 – 369: 1409-1410

Андрух В.С., Андрух В.Н.

Раздумие практикующего педиатра о пневмониях у детей и оптимизация их лечения

Резюме. В статье показано современное состояние проблемы пневмоний у детей. Акцентировано внимание на этиологическую структуру заболевания , определение которой важно для принятия правильного решения в отношении рациональной антибиотикотерапии. На основании данных литературы и личного опыта систематизировано показания к применению противовирусных препаратов, муколитиков, инфузионной и оксигенотерапии. Обращается внимание на недопустимость применения медикаментов и других средств лечения пневмоний у детей, если они не доведены средствами научно-доказательной медицины.

Ключевые слова: пневмония, этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика, дети.

Androukh VS, Andruоkh VN

Meditation practicing pediatrician for pneumonia in children and optimization of their treatment

Resume. In the article the current state of a problem of pneumonia inchildren is shown. Attention is
accented on the etiologic structure of disease, determination of which is important for
acceptance of correct decision in regard to rational antibiotikoterapy. On the basis of
information of literature and personal experience testimonies are systematized to application of
antiviral preparations, mukolitik, infuzion and oxygenoterapy Draws attention to the
inadmissibility of the use of medicines and other means of treatment of pneumonia in children,
if they are not communicated by means of scientific evidence-based medicine.

Keywords: pneumonia, etiology, clinical features, diagnosis, treatment, prevention, children

Автори: 1. Андрух Володимир Степанович – лікар-педіатр Долинської міської дитячої лікарні, Івано-Франківської обл.. Координати для спілкування: Е-маіl andruch@rambler.ru моб. Тел.. 0984191127
2. Андрух Віра Несторівна – лікар-педіатр Долинської міської дитячої лікарні
Адреса: Івано-Франківська обл.. 77500, м. Долина, вул.. Чорновола 6/9