У новонароджених, на відміну від дітей інших вікових груп, некон‘югована гіпербілірубінемія найчастіше є проявом функціональної незрілості печінки. Ця так звана фізіологічна жовтяниця є звичайним станом, однак часто на її тлі виникають численні патологічні стани, які супроводжуються високим вмістом незв’язаного білірубіну в крові. Оскільки білірубін має токсичну дію необхідно проводити моніторинг його в крові і призначати своєчасне лікування, спрямоване на зниження рівня незв’язаного білірубіну в крові.

Утворення, транспортування та екскреція білірубіну

Білірубін є продуктом розпаду гему та продукується  ретикулоендотеліальною системою печінки, селезінки і кісткового мозку. Основним джерелом білірубіну є гемоглобін. Невелика кількість його синтезується з інших гемових білків.

Незв’язаний білірубін погано розчиняється у воді, але добре проникає в жирові клітини. У плазмі крові транспортується за допомогою альбуміну (зв’язується з альбуміном).

У здорової людини в плазмі крові визначається лише невелика кількість незв’язаного білірубіну, але його рівень може підвищуватись при гіпоальбумінемії і за наявності в крові таких конкурентів за зв’язок з альбуміном, як вільні жирні кислоти і деякі лікарські засоби.

Білірубін надходить у печінку за допомогою переносників-лігандів, зв’язується з глюкуроновою кислотою в присутності глюкуронілтрансферази і перетворюється на моно -, а потім в диглюкуронід білірубін, який є нетоксичною водорозчинною сполукою. Надалі диглюкуронід білірубіну екскретується в жовч.

У новонароджених, особливо недоношених, відзначається незрілість деяких печінкових функцій, таких як споживання, зв’язування і екскреція білірубіну. У доношених новонароджених ці функції розвиваються протягом перших 2 тижнів постнатальної життя.

Кишківник новонародженої дитини містить глюкуронідазу, під впливом якої відбувається декон’югація зв’язаного білірубіну, що надходить в кишковий просвіт із жовчю. При цьому в кишківнику відсутні бактерії, здатні його редукувати в уробіліноген.

Частина зв’язаного білірубіну реабсорбується в кишках – таким чином, виникає кишково-печінкова циркуляція жовчі. У новонароджених білірубін, секвестрований у меконій, є важливим компонентом загального білірубінового пулу. Чим більший час транзиторного проходження білірубіну через кишечник, тим більше він реабсорбуєтся.

Причини розвитку жовтяниці у новонароджених.

Відразу після народження відносно незріла печінку новонародженої дитини забезпечує єдиний шлях екскреції білірубіну, який може легко пригнічуватись на тлі перенесеної гіпоксії, інфекційного захворювання та з інших причин.

Отже, у новонароджених, на відміну від дітей інших вікових груп, некон‘югована гіпербілірубінемія може бути не патологічною, а проявом функціональної незрілості печінки.

Під фізіологічною жовтяницею часто приховані численні патологічні варіанти жовтяниці, які є у новонароджених.

Жовтяничність шкіри стає видимою, якщо рівень білірубіну в крові досягає 85 мкмоль/л. Якщо жовтяничність шкіри спостерігається в перші 24 години життя, це завжди свідчить про її патологічний характер і необхідність виключення гемолізу.

У здорових доношених новонароджених пікова концентрація білірубіну в сироватці крові спостерігається на 3 – 4-ту добу життя, однак вона зникає до 2-го тижня. При цьому фізіологічний рівень приросту білірубіну в сироватці крові не повинен перевищувати 80 – 100 мкмоль/л.

Патологічні чинники, що спричинюють жовтяницю у новонароджених.

Гемоліз:

• Резус конфлікт;
• Несумісність за системою ABO;
• Інші види червоноклітинної антигенної несумісності,
  наприклад Kell, Kid, Duffi;
• Порушення структури мембрани еритроцитів, наприклад сфероцитоз;
• Порушення ферментів еритроцитів, наприклад недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази;
• Альфа-таласемія;
• Бета-, гамма-таласемія;
• Інфекційні процеси.

Недостатність глюкуронілтрансферази:

• Синдром Кліглера-Найара;
• Синдром Жільбера.

Порушення екскреції білірубіну:

• Гіпотиреоз.

Поєднання зв’язаного і незв’язаного білірубіну метаболічного та інфекційного походження:

• Метаболічного походження: муковісцидоз, галактоземія, недостатність α-антитрипсину, фуктоземія, тирозинемія.
• Інфекційного походження: гепатит, викликаний цитомегаловірусом, збудниками токсоплазмозу, вітряної віспи, герпесу, сифілісу, гепатиту В, лістеріозу, вірусом Коксакі;

Кишково-печінкова циркуляція білірубіну:

• Акінезія кишок;
• Висока кишкова непрохідність;
• Меконіальний ілеус.

Внутрішньо- та позапечінкові причини:

• Холестаз;
• Синдром згущення жовчі;
• Атрезія жовчовивідних шляхів.

Лікування гіпербілірубінемії новонароджених

Обсяг терапевтичних заходів та їх невідкладність визначаються за наступними показниками:

• Час виникнення гіпербілірубінемії;
• Рівень білірубіну в крові;
• Погодинна швидкість приросту білірубіну;
• Величина гемоглобіну в пуповинній крові новонародженої дитини;
• Вік дитини (гестаційний та неонатальний).

У перші 12 годин життя при вихідному рівні білірубіну 100 мкмоль/л за 1 годину і вмісті гемоглобіну в пуповинній крові меншому ніж 120 г/л на тлі показника гематокриту 35% показано негайне замінне переливання крові.

У пізній термін (після 12 – 24 годин життя) обсяг і швидкість терапевтичних заходів залежить від рівня незв’язаного білірубіну в крові.

Фототерапію починають, якщо рівень білірубіну в крові перевищує 100 мкмоль/л.

Під час проведення фототерапії мають значення три фізичні характеристики:

1. Довжина світлової хвилі. Немає сумніву в тому, що хвилі синього світла (425 – 427 нм) ефективні щодо руйнування білірубіну. Однак синє світло містить деякі хвилі, які є потенційно токсичними. Хвилі довжиною 350 – 450 нм є мутагенними, а отже потенційно канцерогенними. Крім того, у медичного персоналу, що працює з джерелами синього світла, часто відзначається головний біль. Іноді під час проведення фототерапії важко оцінити колір шкіри новонародженої дитини. Під час проведення фототерапії обов’язково слід використовувати підгузники, а очі надійно закривати пов’язкою.
2. Світловий потік – це міра потоку випромінювання, що потрапляє на певну ділянку шкіри новонародженої дитини і виражається в міліватах на 1 см². Клінічні дані припускають підвищення кліренсу білірубіну залежно від збільшення світлового потоку до моменту досягнення точки насичення. Для синього спектра із довжиною хвилі 425 – 475 нм ця точка міститься між 1 і 3 мВт/см².
3. Тривалість експозиції. Фототерапію необхідно проводити постійно,  залежно від рівня білірубіну в крові. Його контроль проводять через 4 години після початку фототерапії. При критичних значеннях непрямого білірубіну його рівень визначають частіше і під час проведення світлотерапії.

Побічні ефекти фототерапії:

1. Термічний вплив. Хоча інфрачервоні промені розсіюються, але діти, які перебувають в інкубаторах, під час проведення фототерапії отримують достатню кількість тепла, щоб перегрітися.
2. Втрата рідини. За час проведення фототерапії об‘єм рідини, що вводиться дитині, збільшується на 1 мл/кг на годину.
3. Зміни перистальтики кишківнику. У деяких новонароджених відзначається почастішання випорожнень, що супроводжується втратами рідини. Однак додатково введення електролітів при цьому не потрібно.
4. Синдром “бронзової дитини”. Цим терміном позначають розвиток у новонародженої дитини яскраво жовтяничного забарвлення шкіри при обструктивній жовтяниці під час проведення фототерапії. Ймовірно, це пов’язано з накопиченням і розпадом фотоізомеру білірубіну, внаслідок порушеної біліарної екскреції.
5. Висип. Виникає нечасто і швидко зникає. Вважається, що його поява свідчить про місцеве вивільнення гістаміну із стовбурових клітин шкіри.

Показання до замінного переливання крові у разі неефективності фототерапії.

• У недоношених дітей замінне переливання крові показано, якщо рівень білірубіну (мкмоль/л), незважаючи на проведення фототерапії, сягає 10 % від маси тіла + 100 мкмоль/л;
• У доношеної дитини замінне переливання крові показано, якщо протягом 4 – 6 годин опромінювання синім світлом концентрація загального білірубіну перевищує 430 мкмоль/л. Його здійснюють за будь-яких обставин, якщо рівень загального білірубіну перевищує 510 мкмоль/л.

Інші методи терапії

1. Ранній початок годування груддю поліпшує відходження меконію і стимулює жовчовиділення.
2. Парантеральне введення рідини і електролітів зменшує ступінь вираженості дегідратації, ацидозу, запобігає накопиченню вільних жирних кислот, які конкурують з білірубіном за зв’язування з альбуміном.
3. Фенобарбітал – призначають при тривалій гіпербілирубінемії, в дозі 5 – 10 мг/кг за добу. Початок його дії відзначається не раніше ніж через 3 доби від призначення.

Література: Інтенсивна терапія в педіатрії Г. І. Белебезьєв, Київ, 2008 рік.