Геморагічний васкуліт

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна – Геноха) – відноситься до системних васкулітів з переважним ураженням судин дрібного калібру (генералізований мікротромбоваскуліт). При якому відбувається асептичне запалення стінок мікросудин та їх дезорганізація. Уражаються судини шкіри та внутрішніх органів.

В міжнародній класифікації геморагічний васкуліт шифрується – Д 69.0. (позначений як алергічна пурпура).
Інші назви хвороби: пурпура Шенлейна – Геноха, капіляротоксікоз, геморагічна ідіопатична пурпура, алергічний васкуліт, судинна нетромбоцитопенічна пурпура.

Перші клінічні симптоми геморагічного васкуліту описав William Heberden в 1801 році. Вперше був виставлений діагноз «хвороба Шенлейна – Геноха» в 1890 році лікарями фон Душ і Гохе.

Наприкінці XX і початку XXI століття відзначається зростання захворюваності на геморагічний васкуліт. Раніше вважалося, що це хвороба дитячого віку, але в останні десятиліття визначено, що хвороба можлива в будь-якому віці (навіть у літніх людей).

Існують відмінності в перебігу хвороби у дітей та дорослих. У дітей геморагічний васкуліт протікає доброякісно, в більшості випадків з благоприємним результатом.
У дорослих відмічається тривале ураження шкіри (резистентне до лікування), розвиток гломерулонефриту з хронічною нирковою недостатністю.

Захворювання в дитячому віці реєструється 25 осіб на 10 тисяч дитячого населення. Діти до 3-х років хворіють рідко. Частіше хворіють діти від 3 до 11 років. Це пов’язано з інтенсивністю алергічних реакцій в цьому віці і підвищенням рівня сенсибілізації.

Максимум захворюваності приходить на зимово-весняний період. Причиною цьому є підвищення захворюваності на ГРВІ, загострення хронічних захворювань, зниження реактивності організму.

Етіологія

Етіологія геморагічного васкуліту досі ще не вияснена. Однак можна виділити ряд факторів, які впливають на розвиток цього захворювання.
Розрізняють провокуючі, розрішуючі і опосередковані чинники.

До провокуючих факторів належать: різні інфекції (віруси, бактерії, паразитарні інвазії), харчові алергени.
До розрішуючих факторів належать: різні лікарські навантаження, введення імуноглобулінів, профілактичні щеплення.
До опосередкованих факторів належать: фізичні травми, перегрівання, охолодження, оперативні втручання.

Всі ці стресори, а також нервово-психічні та фізичні перевантаження провокують розвиток параалергічних реакцій.

Також існують дослідження про генетичну схильність до розвитку геморагічного васкуліту. Встановлено, що спадкова схильність пов’язана з дефіцитом комплементу С7, наявністю антигенів HLA B8, Bw35, А1, А2, А10, С3. Часто у цих хворих виявляється ТТ-генотип TGF-β-509.

Резюмуючи вищевикладене можна прийти до висновку, що у виникненні геморагічного васкуліту велике значення належить як екзогенним так і ендогенним факторам. І за наявності сенсибілізації організму та генетичної схильності будь який етіологічний фактор може стати вирішальним у розвитку хвороби Шенлейна-Геноха.

Патогенез

При геморагічному васкуліті виникає імуноалергічна реакція з відкладенням імунних комплексів на стінці судин мікроциркуляторного русла.

В результаті попадання в організм антигену відбувається надлишкове вироблення антитіл (імуноглобулін А -80%, імуноглобулін G -20%), з наступним утворенням імунних комплексів.
Причини надлишкового утворення імуноглобуліну А поки не відомі. Є припущення, що надлишкове вироблення IgA відбувається у відповідь на інфекційний процес, так як геморагічний васкуліт асоціюється з інфекціями кишкового і респіраторного тракту.

Загальновідомо, що утворення і циркуляція імунних комплексів є фізіологічною реакцією на попадання антигенів в організм.
Утворюються високомолекулярні і низькомолекулярні комплекси. Високомолекулярні імунні комплекси викликають зміни в судинах, а низькомолекулярні – тканинні ушкодження.
При геморагічному васкуліті переважають низькомолекулярні імунні комплекси.

Надалі імунні комплекси можуть бути знищені нейтрофілами, макрофагами або циркулювати в крові з наступним пошкодженням судин.

В імунній реакції бере участь і система комплементу, яка активується.
Відбувається абсорбція імуноглобулінів та імунних комплексів тромбоцитами, базофілами, опасистими клітинами. Це супроводжується викидом кінінів, гістаміну, дія яких призводить до пошкодження судинної стінки і розширенню судин.

Ці ефекти сприяють фіксації імунних комплексів до стінки судин. Їх відкладення відбувається на рівні прекапілярів, капілярів, венул, артеріол. При цьому найбільш часто вражаються мікросудини шкіри, суглобів, брижі кишечника і нирок.

Внаслідок фіксації імунних комплексів до стінки судин з наступною дилатацією відбувається розходження ендотеліальних клітин, порушення судинної проникності при збереженні її цілісності. Це призводить до проникання еритроцитів через судини.

В результаті пошкодження стінки судин активується згортальна система гемостазу (тромбоцитарна і коагуляційна системи). Розвиваються мікротромбози. Можливий тромбоз в лімфатичних судинах, що призводить до розвитку гострих набряків.

В результаті патогенетичних механізмів, виникають такі ефекти:

Збільшується проникність судинної стінки;
Розвивається гіперкоагуляция;
Погіршується реологія крові;
Виснажується антикоагулянтна система;
Виникає ішемія тканин.

Резюмуючи вище сказане в основі патогенезу геморагічного васкуліту лежать:

Гіперподукція низькомолекулярних імунних комплексів;
Активація комплементу;
Підвищення проникності судин;
Пошкодження ендотелію судин;
Активація тромбоцитів і гіперкоагуляція;
Розвиток мікротромбоваскуліта.

Класифікація

Єдиної класифікації геморагічного васкуліту немає.

Для практичної діяльності використовують таку класифікацію:

Форми геморагічного васкуліту: шкірна, суглобова, абдомінальна, ниркова, блискавична, змішана (яка поєднує більше двох форм);
Перебіг: гострий – до 2 місяців, затяжний – до 6 місяців, рецидивуючий – більше 6 місяців;
Важкість (активність): I ст. – легка, II ст. – середньої тяжкості, III ст. – важка;
Ускладнення: хронічна ниркова недостатність, інвагінація кишечника, перфорація кишечника, шлунково-кишкова кровотеча, перитоніт, крововиливи в мозок та інші органи, гостра постгеморагічна анемія.

Клінічна картина

Продромальний період

Геморагічному васкуліту передує продромальний період.
Зазвичай за 1- 4 тижні до захворювання хворий переносить вірусну або бактеріальну інфекцію (ангіну, ГРВІ) або алергічний вплив (прийом медикаментів, щеплення, загострення алергічного захворювання).

Продромальний період триває від 4-х днів до 2-х тижнів і супроводжується нездужанням, головним болем, підвищенням температури.

Початок захворювання гострий або може бути поступовим. Іноді перші симптоми захворювання виникають на тлі повного здоров’я. Частіше захворювання починається з геморагічних висипань на шкірі (шкірного синдрому).

Шкірна форма

При шкірній формі відзначається ураження шкіри.
Геморагічна висипка є одним з основних симптомів захворювання. Висипання з’являються між 1 і 5 днями захворювання. Характерна папульозно -геморагічна висипка, але на початку захворювання висипання можуть бути точковими, дрібно-плямистими, плямисто-вузликовими (рідше бувають велико-плямистими, еритематозними).
Висипання рідко розташовуються на обличчі, животі, грудях (в цих місцях можливі у важких випадках). Часто буває на початку захворювання кропив’янка або інший варіант алергічної висипки.

Особливості висипки при геморагічному васкуліті:

Висипання дрібно-плямисті і петехіальні;
Виступають над поверхнею шкіри;
Симетричні;
Локалізуються на розгинальних поверхнях кінцівок (максимально навколо суглобів);
Висипання схильні до злиття і рецидивування;
Свіжі висипання розташовуються поруч зі старими висипаннями (які знаходяться в стадії зворотного розвитку).

Висипання спочатку мають червонувате забарвлення, яке швидко змінюється на синюшно-багряне. Потім відбувається зворотний розвиток шкірних елементів, і висип набуває жовтувато-коричневий відтінок.
Іноді можуть з’являтися висипання у вигляді папул, в центрі якої точковий крововилив (кокарди).
При важких випадках частина шкірних елементів може некротизуватися, що пов’язано з мікротромбозом.
Висипання можуть супроводжуватися свербінням. В третини хворих після зникнення висипу залишається пігментація. При частих рецидивах може бути лущення.

Для шкірного синдрому геморагічного васкуліту характерно хвилеподібний перебіг. Можуть з’являтися нові висипання при порушенні ліжкового режиму, після погрішності в дієті. Зазвичай таких хвиль буває від 3 до 5.

У видужуючих пацієнтів, після розширення дієти можуть виникати поодинокі петехії (які не виступають над поверхнею шкіри). Ці висипання не вимагають лікування, оскільки вважаються залишковими явищами васкуліту.
У важких випадках висипання можуть бути на слизових оболонках.

Шкірний синдром може проявлятися набряком тканин, частіше на стопах, кистях, обличчі. У хлопчиків може бути набряк калитки.

Суглобова форма

При суглобовій формі уражаються шкірні покриви і суглоби. Ураження суглобів проявляється одночасно з шкірним синдромом або через кілька днів після нього. Рідше буває, коли суглобовий синдром передує шкірному, що ускладнює діагностику геморагічного васкуліту.

Ураженню суглобів сприяє порушення судинної проникності та крововиливи в області середніх і великих суглобів (частіше променезап’ясткових, гомілковостопних). Ураження дрібних суглобів стопи та кисті не характерно.

Проявляється суглобовий синдром наступними змінами в суглобах:

болем;
збільшенням об‘єму суглоба;
болючістю при пальпації;
обмеженням рухів;
локальною гіперемією;
підвищенням місцевої температури;
розвитком больових контрактур.

Зміни в суглобах тримаються декілька днів (до 5-ти днів), потім проходять, не залишаючи деформацій. Часто суглобовий синдром супроводжується підвищенням температури тіла до фебрильних цифр і набряком.

Абдомінальна форма

Ця форма зустрічається майже у половини хворих геморагічним васкулітом. У третини хворих біль в животі передує змінам на шкірі, що значно ускладнює діагностику захворювання.

Біль у животі виникає раптово, має переймоподібний характер без чіткої локалізації. Частіше біль навколо пупка, рідше буває у правій пахвинній ділянці, що може імітувати апендицит або кишкову непрохідність. Іноді біль така сильна, що пацієнт займає вимушене положення.

Біль пов’язана з крововиливами в кишечник (субсерозний шар) і брижі. На висоті абдомінальної болю може бути блювота з домішкою крові, свіжа кров в калі, мелена. Можливі помилкові позиви з частим стільцем або запори.

При огляді – болючість при пальпації живота. Живіт доступний пальпації, що є діагностичною ознакою для виключення гострої хірургічної патології. Ознак подразнення очеревини зазвичай не спостерігається. Печінка і селезінка не збільшені.

Абдомінальний синдром може рецидивувати. До рецидивів зазвичай призводить порушення в дієті. Тривалість абдомінального синдрому різна (від 2-3 хвиль до 10). Зазвичай рецидив болів поєднується з новими висипаннями на шкірі. Поряд з болями в животі можуть бути прояви токсикозу з ексикозом, що вимагає призначення інтенсивної терапії.

Ускладненням абдомінальної форми може бути інвагінація кишечника, непрохідність кишечника, перитоніт, некроз кишечника.

Ниркова форма

Нирки уражаються приблизно у третини хворих геморагічним васкулітом. Нирковий синдром зазвичай розвивається після появи геморагічної висипки. Найбільш часто він проявляється на першому або другому місяці захворювання. Дуже рідко на початку захворювання може розвинутись гостра ниркова недостатність, в зв’язку з блокадою ниркової мікроциркуляції.

Клінічно ураження нирок протікає за двома варіантами:

Транзиторний сечовий синдром.
Проявляється мікро -, макрогематурією, або гематурією з протеїнурією (помірною) – білка менше 1 г/добу, циліндрурією з хвилеподібним перебігом;
Нефрит (капіляротоксичній нефрит).
Можливі форми нефриту:
– Гематурична (зустрічається частіше);
– Нефротична з гематурією;
– Швидко прогресуючий гломерулонефрит.

Для гематурії при геморагічному васкуліті характерна торпідність до лікування. Артеріальна гіпертензія буває вкрай рідко. Нефрит може тривати від декількох тижнів до місяців.

Перехід в хронічний гломерулонефрит відбувається в 30-50% випадків. Затяжний або рецидивуючий (хронічний) перебіг може привести до хронічної ниркової недостатності. Несприятливим прогнозом для захворювання є розвиток нефротичного синдрому та артеріальної гіпертензії.

Ураження нирок є небезпечним проявом геморагічного васкуліту, тому лікуючий лікар повинен контролювати функцію нирок і склад сечі протягом усього захворювання.

Блискавична форма

Вкрай важка форма. Зустрічається рідко (в основному у дітей до 5-ти років). Виникає у зв’язку з гіперергічним типом реактивності організму (реакція Артюса) або розвитком гострого дисемінованого внутрішньосудинного згортання (некротичний тромбоваскуліт).

Перебіг захворювання нагадує септичний процес. Початок гострий. Виражена інтоксикація, гіпертермія. Швидко з’являються великі крововиливи на різних ділянках тіла. Можуть бути некрози і дрібні ціанотичні елементи. Геморагії схильні до злиття, рясні. Іноді виникають везикули з геморагічним вмістом. Після розриву везикул утворюються великі ерозивні поверхні.

Можливі неврологічні порушення: втрата свідомості, судоми. Це пов’язано з крововиливом в речовину головного мозку. Також можуть бути крововиливи в наднирники (синдром Уотерхауса – Фрідеріксена).

В аналізі крові: гіперлейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення протромбінового індексу, дефіцит V, VII, X факторів згортання крові.
При блискавичній формі виражений абдомінальний і суглобовий синдроми. Прогноз серйозний. При відсутності лікування захворювання може закінчитись летально.

При геморагічному васкуліті можливі ураження інших органів і систем (зустрічається рідше). Може бути: геморагічний перикардит, мененгіальних синдром, епілептиформні припадки, що переходять в геміпарези, кашель з прожилками крові, гепатомегалія, крововиливи в калитку.

Важкість клінічних проявів геморагічного васкуліту визначається ступенем активності:

I ступінь (легка).
Шкірні висипання незначні. Температура тіла нормальна, може підвищуватися до субфебрильних цифр. Інші органи і системи не уражаються. Підвищення ШОЕ до 20 мм/год. Загальний стан задовільний;
II ступінь (середньої важкості).
Виражений шкірний і суглобовий синдроми. Характерна інтоксикація (слабкість, головний біль, підвищення температури до фебрильних цифр). Нирковий і абдомінальний синдроми помірно виражені.
В аналізі крові лейкоцитоз, збільшення кількості нейтрофілів і еозинофілів. Диспротеінемія, гіпоальбумінемия. ШОЕ підвищено до 20-40 мм/год. Стан хворого середньої важкості;
III ступінь (важка).
Виражені шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий синдроми. Виражена інтоксикація (підвищення температури до високих цифр, слабкість, міалгії, головний біль). Можливе ураження ЦНС і периферичної нервової системи. В аналізі крові значне підвищення лейкоцитів, нейтрофілів, ШОЕ (понад 40 мм/год). Може бути анемія, зниження кількості тромбоцитів. Стан хворого важкий.

Діагностика

Лабораторні показники при геморагічному васкуліті неспецифічні:

В загальному аналізі крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорене ШОЕ. При підвищеній активності процесу визначається еозинопенія (еозинофіли накопичуються в тканинах). В стадії одужання кількість еозинофілів зростає, що є сприятливим симптомом;
В загальному аналізі сечі (при нирковому синдромі) – мікро або макрогематурия, циліндурія, протеїнурія;
В аналізі калу на приховану кров (при абдомінальній формі) – позитивна реакція Грегерсена;
В біохімічному аналізі крові характерна диспротеїнемія з гіпоальбумінемією, підвищення концентрації серомукоїда, позитивний С-реактивний білок;
В системі коагуляційного гемостазу визначається гіперкоагуляція: зменшення часу згортання крові по Лі-Уайту, гіперфібріногенемія, зниження рівня АТ III, підвищення толерантності плазми до гепарину, скорочення часу рекальцифікації плазми;
При дослідженні біопсії шкіри визначаються депозити IgA і СЗ- імунні комплекси;
В імунограмі підвищується рівень імуноглобулінів (Ig) А, М, G, Е. Підвищується кількість В-лімфоцитів. Знижується кількість Т-лімфоцитів. Знижується фагоцитарна активність нейтрофілів;
Ендоскопічне дослідження при абдомінальній формі може виявити ерозивний або геморагічний дуоденіт, ерозії в шлунку і кишечнику.

Лікування геморагічного васкуліту буде розглянуто в наступній статті.

Михайло Любко

Література: