Энтеровирусные инфекции у детей – болезни, вызываемые многочисленными представителями энтеровирусов (Коксаки и ЕСНО), которые характеризуются разнообразием клинических проявлений, связанных с интоксикацией, лихорадкой и поражением нервной, мышечной систем (полиомиелитоподобные заболевания, асептический менингит, энцефалит, энцефаломиелит, энцефаломиокадит новорожденных, эпидемическая миалгия, перикардит, герпангина, эпидемическая экзантема, энтеровирусная диарея и др.).

Этиология

Вирусы Коксаки впервые выделены в 1948 году G.Dolldorf и G.M.Sielks, вирусы ЕСНО (enteric cytopathogenis human orphans) в 1953-1955 годах I.Melnick. Это группа кишечных вирусов, в состав которых входит линейная однониточная РНК. Вирусы Коксаки морфологически  подобны  вирусу полиомиелита, за патогенетическим действием разделяются на 2 группы – А (24 сероваров) и В (6 сероваров). Вирусы ЕСНО подобны вирусам Коксаки, но не вызывают заболеваний у мышей. Сейчас насчитывается 34 серологических типов этого вируса.

Вирусы достаточно устойчивы во внешней среде, в фекалиях сохраняются несколько недель, при низких температурах несколько лет. Быстро инактивируются при кипячении, применении УФО и препаратами с активным хлором. От человека вирусы выделяются с носоглоточных смывов, с фекалий (иногда до 3 мес.), с крови и спинномозговой жидкости.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель, большое значение имеют стертые и инаппарантные формы заболевания. Вирусы очень распространены в сточных водах, земле, речной и водопроводной воде, молоке, хлебе и т.д. Главный путь передачи орально-фекальный и воздушно-капельный (особенно в первые дни болезни).

Наибольшей интенсивности энтеровирусные инфекции приобретают в летне-осенний период, когда наблюдаются вспышки заболеваний (особенно в детских коллективах), спорадические случаи регистрируются на протяжении всего года. У новорожденных типичной формой  является тяжелая форма (энцефаломиокардит). У детей первых месяцев жизни развивается энтеровирусная диарея. Дети в возрасте 1-3 года страдают на паралитические полиомиелитоподобные формы. Дошкольники и школьники – на менингит.

Клиника

Инкубационный период в случае заражения вирусами Коксаки и ЕСНО длится 1-10 дней. Начало заболевания острое: температура тела  повышается до 39-40 ⁰С, появляется головная боль, нарушается сон, возникает слабость, снижается аппетит, часто наблюдается повторная рвота. Типичным является гиперемия кожи лица и шеи, иногда с появлением макулопапулезных высыпаний. Появляются также покраснение задней стенки глотки, коньюктивит. Повышение температуры длится 3-5 дней. Нередко отмечаются повторные волны повышения температуры. Гематологические изменения  нестойкие: повышение СОЭ, относительный нейтрофилез, лимфопения.

На фоне общеинфекционных симптомов возникают разнообразные типичные признаки, которые определяют клинические формы энтеровирусной инфекции: серозный менингит, эпидемическая миалгия, паралитическая форма (полиомиелитоподобная) форма, энцефаломиокардит и т.д.

Серозный менингит

Одна из частых форм энтеровирусной инфекции, вызывается вирусами Коксаки  А 2, 4, 9, 10, Коксаки В, ЕСНО 13-22, 24, 25, 27, 30, 31 и энтеровирусом 71. Чаще болеют дети в возрасте 5-9 лет, встречаются как спорадические случаи, так и вспышки в детских колективах.

Болезнь начинается внезапно: повышается температура тела до 39-40⁰С, интенсивная головная боль, потеря аппетита, тошнота, повторная рвота, боль в животе, бред и судороги. Лицо гиперемированное, определяется гиперемия слизистой оболочки ротовой полости с зернистостью мягкого неба, миндалин, стенки глотки. С первого дня заболевания появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Брюшные рефлексы снижены. У детей раннего возраста родничок  напряженный, пульсирует. Иногда наблюдается асимметрия лица, сухожильных и брюшных рефлексов. Все симптомы поражения ЦНС непродолжительны, быстро исчезают при снижении температуры.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, выделяется под повышенным давлением, цитоз  0,1х 10⁹/л – 0,5 х 10⁹/л (норма 1- 6 х 10⁶/л) клеток, сначала нейтрофильно-лимфоцитарный, а с 7-8 дня – лимфоцитарный, начинает снижаться с 10-го дня. Количество белка в норме или незначительно повышено, реакция Панди отрицательная, количество сахара  и хлоридов в норме или незначительно снижено. Со стороны лейкоцитов крови изменений нет, СОЭ незначительно ускорено.

Общая длительность лихорадочного периода 1-10 дней, нормализация спинномозговой жидкости наступает лишь на 3-4-ю неделю болезни. Иногда наблюдается повторное повышение температуры тела (температура имеет двухволновый характер). Заболевание заканчивается выздоровлением, но возможны рецидивы (на 15 — 30 день) в виде кратковременной лихорадки, головной боли, рвоты.
После заболевания на протяжении 2-3 мес. наблюдается астения, симптомы гипертензии (головная боль, рвота, повышение сухожильных рефлексов).

Иногда бывают формы заболевания, при которых менингеальные симптомы отсутствуют, а изменения спинномозговой жидкости значительны (асимптомный ликвор-положительный менингит). И, наоборот, при наличии типичных признаков менингита спинномозговая жидкость остается нормальной (менингизм с гипертензивным синдромом).

Эпидемическая миалгия (плевродиния, Борнхольмская лихорадка).

Заболевание вызывается вирусами Коксаки В 1-5.
Клинические проявления появляются остро: температура тела 38-40⁰С, озноб, головная боль, резкая боль в мышцах грудной клетки, верхней части живота, спины, конечностях. Боль имеет спастический характер, возникает приступами (до 10-30 мин.), усиливается вовремя кашля и при движениях. Значительная боль нарушает дыхание, которое становится поверхностным, частым, очень болезненным. Часто боль наблюдается  в подреберной и подвздошной областях, возле пупка, что имитирует аппендицит. Однако симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Кожная гиперестезия не типична.

Во время приступа маленькие дети беспокойны, плачут, старшие дети принимают вынужденное положение.
Во время осмотра также обнаруживают светобоязнь, гиперемию зева, иногда конъюнктивит, незначительное увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов. В легких единичные сухие или влажные хрипы, непостоянный гепатолиенальный синдром.

Заболевание имеет волнообразное течение, приступы боли появляются несколько раз в день, длительность болезни  3-5-7-14 дней. Возможны рецидивы в виде кратковременного повышения температуры, появления мышечной боли, иногда наблюдаются клинические проявления других форм энтеровирусной инфекции (серозный менингит, герпетическая ангина). В крови лейкопения, нейтрофилез, ускоренное СОЭ.

Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, панкреатитом, аппендицитом, пневмонией. Эпидемическая миалгия сопровождается приступоподобными болями в различных участках тела, напряжением мышц брюшной стенки, при этом симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Важным для диагностики является сезонность заболевания (болезнь встречается летом).

Паралитическая (полиомиелитоподобная) форма

Паралитическая форма вызывается вирусами Коксаки  А 4, 9, 10, а также сероварами ЕСНО. Чаще всего болеют дети в возрасте 4-8 лет. Течение болезни легкое. Температура тела нормальная, общее состояние не нарушено, очаговая симптоматика со стороны ЦНС проявляется в виде вялых монопарезов конечностей (нарушается ходьба, слабость в ногах и руках), слабость мышц ягодиц, бедер, икроножных  и иногда мимических мышц. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы снижены, особенно на стороне поражения.

Спинномозговая жидкость без изменений. Случаются поражения только лицевого нерва по периферическому типу. Нарушения быстро восстанавливаются, нет остаточных явлений. Иногда бывают симптомы, которые невозможно отличить от полиомиелита. Без дополнительных серологических и вирусологических исследований диагноз поставить невозможно.

Герпетическая ангина («везикулярный фарингит»)

Острое заболевание с наличием везикул на мягком небе, миндалинах, языке, задней стенке глотки, которые связаны с вирусами Коксаки А 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 22, Коксаки В 3,4, ЕСНО 9, 10, 11, 16. Нередко сочетается с другими формами энтеровирусных болезней (серозным менингитом, миалгией и т.д.).

Заболевание начинается внезапно: температура тела достигает 39-40⁰С, наблюдается головная боль, рвота, боль в животе. Типичным является изменения в зеве: покраснение слизистой оболочки, на дужках, миндалинах, языке, задней стенке глотки появляются мелкие (до 1-2 мм) папулы, которые быстро превращаются  в везикулы. Мелкие везикулы рассасываются, большие лопаются, превращаясь в неглубокие серо желтые язвы,  окруженные красной каймой. Количество везикул достигает 5-10, иногда бывает очень много. Глотание в это время болезненно.

Подчелюстные лимфоузлы увеличены, чувствительны на ощупь (это связано с активизацией вторичной микробной флоры в язвах).
Изменения крови незначительны, СОЭ ускорено. Длительность болезни 1-7 дней, заживление язв наступает на 4-7 день. Заканчивается болезнь полным выздоровлением.
В типичных случаях диагноз  поставить просто.

Дифференцировать надо:

• С афтозным стоматитом (высыпания располагаются на всех слизистых оболочках ротовой полости, значительная болезненность, особенно во время глотания и жевания, слюнотечение);
• С герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках, вызваными вирусом Hepes simplex (герпетический гингивостоматит: поражаются десны, слизистая оболочка щек и губ, пузырьки не окружены каймой гиперемии, значительное увеличение региональных лимфоузлов).

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь»)

Наиболее частая форма, вызывается вирусами Коксаки и ЕСНО. Характеризуется непродолжительной (на протяжении 3-х дней) лихорадкой, незначительными головными болями, иногда рвотой, тошнотой, схваткообразными болями в животе. Во время осмотра отмечается гиперемия зева, обложенный язык, катаральные явления, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, незначительная кореподобная сыпь. Длительность этой клинической формы 2-3 недели, иногда бывает волнообразное течение болезни. Чаще болеют дети дошкольного возраста. Клинический диагноз выставляется в период вспышек болезни при наличии других ее клинических форм.

Эпидемическая (энтеровирусная) экзантема (Бостонская болезнь)

Вызывается вирусами ЕСНО 4, 9, 2, Коксаки А 16, 9. Встречается чаще у детей старшего возраста. Инкубационный период 4-5 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37,5 — 38⁰С, головной и мышечной боли, покраснения зева, незначительных катаральных явлений.

Через 1-2 дня температура снижается, общее состояние улучшается. Однако появляются высыпания на лице, грудной клетке, конечностях. Высыпания розовые, эритематозные, пятнисто-папулезные, кожа без изменений. На слизистых оболочках наблюдается  пятнистая энантема. Высыпания исчезают через 2 – 4 дня, встречается пигментация. У некоторых больных наблюдается ринит, боль во время глотания, конъюнктивит, полиаденит, гепатолиенальный синдром.
Болезнь длится до одной недели, пигментация непродолжительная (5-6 дней), шелушения кожи не бывает.
Дифференциальный диагноз проводят с краснухой  и корью.

Респираторно-катаральная форма («летний грипп»)

Вызывается вирусами Коксаки А, В, ЕСНО. Характеризуется повышением температуры тела, головной болью, появлением насморка, сухого кашля, иногда тошноты и рвоты. Лицо гиперемировано, наблюдается конъюнктивит, гиперемия зева, может быть увеличение лимфоузлов, печени. Заболевание характеризуется легким течением, без осложнений, длится 1-5 дней. Общее состояние нарушено незначительно. Клиническая диагностика затруднена (помогает наличие других клинических форм в случае вспышки инфекции).

Энтеровирусная диарея (кишечная форма)

Чаще дети болеют в возрасте от несколько дней до 4 лет. Болезнь связана с тем, что энтеровирусы размножаются в слизистой оболочке кишечника. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38 – 39⁰С, иногда рвоты, болей в животе и поноса (стул жидкий, водянистый, иногда зеленоватого цвета, без примесей крови изредка со слизью). Возможно вздутие живота. Тенезмы и зияние ануса отсутствуют.

Расстройства пищеварения сочетаются с катаральными явлениями: насморком, гиперемией слизистых оболочек, сухим кашлем. Течение болезни благоприятное, длительность до 2 недель. Для дифференциальной диагностики с кишечными болезнями бактериальной природы следует помнить, что для энтеровирусной диареи типичным является отсутствие значительной интоксикации, появление поноса на фоне катаральных явлений, а также эпидемиологические данные (больные с различными симптомами энтеровирусных заболеваний – миалгия, серозный менингит и т.д.)

Энцефаломиокардит и миокардит новорожденных

Вызывается вирусами Коксаки В и наблюдается у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Заражение может произойти от матери или больного, а также внутриутробно. Начало заболевания острое. Повышается температура до 38-40⁰С, наблюдается вялость, сонливость, рвота, понос. Быстро развивается сердечнососудистая недостаточность: цианоз конечностей, губ, тахикардия, систолический шум, расширение границ сердца, увеличение печени.

Наряду с этим наблюдаются признаки энцефалита с тоническими или клоническими судорогами. Нарушается сознание, происходят изменения в ликворе (цитоз до 0,1х10⁹/л – 0,3 х10⁹/л, увеличение белка). На электрокардиограмме наблюдается снижение вольтажа всех зубцов, отрицательный зубец Т, заостренный зубец  Р, расширение комплекса QRS, смещение интервала S — T. На протяжении одного-двух дней болезнь может закончиться летально.

Кроме новорожденных миокардит и миоперикардит встречается также и у старших детей, но их протекание легче: лихорадка, рвота, боль в животе, грудной клетке, бледность, тахикардия, незначительные изменения на ЭКГ.

Инфекция Коксаки у беременных может вызвать эмбриопатию (пороки сердца и ЦНС).

Лабораторная диагностика:

Серологический метод заключается в выявлении маркеров к энтеровирусной инфекции. Выявление IgM указывает на острый процесс. IgM появляется через 1-7 дней от начала болезни, а через 6 месяцев исчезает.

Наличие IgG свидетельствует о перенесенной энтеровирусной инфекции.
IgG может сохраняться в крови всю оставшуюся жизнь.

К серологическим методам также относится выявление противовирусных антител с помощью реакции нейтрализации. Нарастание титра в 4 раза и более указывает на наличие энтеровирусной инфекции.

Вирусологические методы заключаются в выделении энтеровирусов из фекалий, крови, ликвора на культурах чувствительных клеток.

К иммуногистохимическим методам относятся иммунофлюоресцентный и иммунопероксидазный анализы (эти методы обнаруживают энтеровирусные антигены).

Молекулярно-биологические методы выявляют генетический материал энтеровирусной инфекции. Высокой специфичностью и чувствительностью обладает полимеразная цепная реакция со стадией обратной транскрипции.

Лечение

Режим постельный, изменять диету не нужно.
Специфическая терапия заключается в применении интерферонов (циклоферон, неовир), рекомбинантных интерферонов (виферон, роферон), внутривенного иммуноглобулина (пентаглобин, сандоглобулин).

Также используют капсидингибирующие препараты (плеконарил), которые обладают противовирусным действием.

Комплекс патогенетической и симптоматической терапии связан с клиническими проявлениями болезни: жаропонижающие, дегидратационные, дезинтоксикационные, обезболивающие средства.

Назначают также: кортикостероиды при энцефаломиокардите, тепловые физиопроцедуры при миалгии, полиомиелитоподобных заболеваниях.
Антибиотики используют в случаи присоединения вторичной инфекции.

Михаил Любко

Литература:

Инфекционные болезни у детей. А.М. Михайлова, Л.О. Тришкова, С.О. Крамарев, С.М. Кочеткова. Киев 2000 год.