Ентеровірусні інфекції у дітей

Ентеровірусні інфекції у дітей – хвороби, що викликаються численними представниками ентеровірусів (Коксакі та ЕСНО), які характеризуються різноманітністю клінічних форм, пов’язаних з інтоксикацією, лихоманкою та ураженням нервової, м’язової систем (поліомієлітоподібні захворювання, асептичний менінгіт, енцефаліт, енцефаломієліт, енцефаломіокадіт новонароджених, епідемічна міалгія, перикардит, герпангіна, епідемічна екзантема, ентеровірусна діарея та ін.).

Етіологія

Віруси Коксакі вперше виділені в 1948 році G.Dolldorf і GMSielks, віруси ЕСНО (enteric cytopathogenis human orphans) в 1953-1955 роках I.Melnick. Це група кишкових вірусів, до складу яких входить лінійна однонитчата РНК. Віруси Коксакі морфологічно подібні до вірусу поліомієліту, за патогенетичною дією поділяються на 2 групи – А (24 сероварів) і В (6 сероварів). Віруси ЕСНО подібні вірусам Коксакі, але не викликають захворювань у мишей. Зараз налічується 34 серологічні типи цього вірусу.

Віруси досить стійкі в зовнішньому середовищі, у фекаліях зберігаються кілька тижнів, при низьких температурах кілька років. Швидко інактивуються при кип’ятінні, застосуванні УФО і препаратів з активним хлором. Від людини віруси виділяються з носоглоткових змивів, з фекалій (іноді до 3 міс.), з крові і спинномозкової рідини.

Епідеміологія

Джерело інфекції – хвора людина або вірусоносій, велике значення мають стерті та інаппарантні форми захворювання. Віруси дуже поширені в стічних водах, землі, річковій і водопровідній воді, молоці, хлібі і т.д. Головний шлях передачі орально-фекальний і повітряно-крапельний (особливо в перші дні хвороби).

Найбільшої інтенсивності ентеровірусні інфекції набувають в літньо-осінній період, коли спостерігаються спалахи захворювань (особливо в дитячих колективах), спорадичні випадки реєструються протягом усього року. У новонароджених типовою формою є важка форма (енцефаломіокардіт). У дітей перших місяців життя розвивається ентеровірусна діарея. Діти віком 1-3 роки страждають на паралітичні поліомієлітоподібні форми. Дошкільнята і школярі – на менінгіт.

Клініка

Інкубаційний період у разі зараження вірусами Коксакі і ЕСНО триває 1-10 днів. Початок захворювання гострий: температура тіла підвищується до 39-40 ⁰С, з’являється головний біль, порушується сон, виникає слабкість, знижується апетит, часто спостерігається повторне блювання. Типовим є гіперемія шкіри обличчя і шиї, іноді з появою макулопапульозного висипу. З’являються також почервоніння задньої стінки глотки, коньюктивіт. Підвищення температури триває 3-5 днів. Нерідко відзначаються повторні хвилі підвищення температури. Гематологічні зміни нестійкі: підвищення ШОЕ, відносний нейтрофільоз, лімфопенія.

На тлі загальноінфекціонних симптомів виникають різноманітні типові ознаки, які визначають клінічні форми ентеровірусної інфекції: серозний менінгіт, епідемічна міалгія, паралітична форма (поліоміелітоподібна) форма, енцефаломіокардіт і т.д.

Серозний менінгіт

Одна з частих форм ентеровірусної інфекції, викликається вірусами Коксакі А 2, 4, 9, 10, Коксакі В, ЕСНО 13-22, 24, 25, 27, 30, 31 і ентеровірусом 71. Частіше хворіють діти у віці 5-9 років, зустрічаються як спорадичні випадки, так і спалахи в дитячих колективах.

Хвороба починається раптово: підвищується температура тіла до 39-40⁰С, з’являється інтенсивна головний біль, втрата апетиту, нудота, повторне блювання, біль у животі, марення і судоми. Обличчя гіперемоване, визначається гіперемія слизової оболонки ротової порожнини з зернистістю м’якого піднебіння, мигдаликів, стінки глотки. З першого дня захворювання з’являються менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Черевні рефлекси знижені. У дітей раннього віку тім’ячко напружене, пульсує. Іноді спостерігається асиметрія обличчя, сухожильних і черевних рефлексів. Всі симптоми ураження ЦНС нетривалі, швидко зникають при зниженні температури.

Спинномозкова рідина: прозора, виділяється під підвищеним тиском, цитоз 0,1 х 10 ⁹/л – 0,5 х 10 ⁹/л (норма 1- 6 х 10 ⁶/л) клітин, спочатку нейтрофільно-лімфоцитарний, а з 7-8 дня – лімфоцитарний, починає знижуватися з 10-го дня. Кількість білка в нормі або незначно підвищено, реакція Панді негативна, кількість цукру і хлоридів в нормі або незначно знижене. З боку лейкоцитів крові змін немає, ШОЕ незначно прискорено.

Загальна тривалість гарячкового періоду 1-10 днів, нормалізація спинномозкової рідини наступає лише на 3-4-й тиждень хвороби. Іноді спостерігається повторне підвищення температури тіла (температура має двохвильовий характер). Захворювання закінчується одужанням, але можливі рецидиви (на 15 – 30 день) у вигляді короткочасної лихоманки, головного болю, блювоти.

Після захворювання протягом 2-3 міс. спостерігається астенія, симптоми гіпертензії (головний біль, блювота, підвищення сухожильних рефлексів).
Іноді бувають форми захворювання, при яких менінгеальні симптоми відсутні, а зміни спинномозкової рідини значні (асимптомний ліквор-позитивний менінгіт). І, навпаки, при наявності типових ознак менінгіту спинномозкова рідина залишається нормальною (менінгізм з гіпертензивним синдромом).

Епідемічна міалгія (плевродинія, Борнхольмська лихоманка).

Захворювання викликається вірусами Коксакі В 1-5.
Клінічні прояви з’являються гостро: температура тіла 38-40⁰С, озноб, головний біль, різкий біль в м’язах грудної клітки, верхньої частини живота, спини, кінцівках. Біль має спастичний характер, виникає нападами (до 10-30 хв.), Посилюється під час кашлю і при рухах. Значна біль порушує дихання, яке стає поверхневим, частим, дуже болючим. Часто біль спостерігається в підреберній і клубовій ділянках, біля пупка, що імітує апендицит. Однак симптомів подразнення очеревини не спостерігається. Шкірна гіперестезія не типова.

Під час нападу маленькі діти неспокійні, плачуть, старші діти приймають вимушене положення.
Під час огляду також виявляють світлобоязнь, гіперемію зіва, іноді кон’юнктивіт, незначне збільшення підщелепних і шийних лімфовузлів. У легенях поодинокі сухі або вологі хрипи, непостійний гепатолієнальний синдром.

Захворювання має хвилеподібний перебіг, напади болю з’являються кілька разів на день, тривалість хвороби 3-5-7-14 днів. Можливі рецидиви у вигляді короткочасного підвищення температури, появи м’язового болю, іноді спостерігаються клінічні прояви інших форм ентеровірусної інфекції (серозний менінгіт, герпетична ангіна). В крові лейкопенія, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ.

Диференціальну діагностику проводять з грипом, панкреатитом, апендицитом, пневмонією. Епідемічна міалгія супроводжується приступоподібними болями в різних ділянках тіла, напругою м’язів черевної стінки, при цьому симптоми подразнення очеревини відсутні. Важливим для діагностики є сезонність захворювання (хвороба зустрічається влітку).

Паралітична (поліомієлітоподібна) форма

Паралітична форма викликається вірусами Коксакі А 4, 9, 10, а також сероварами ЕСНО. Найчастіше хворіють діти віком 4-8 років. Перебіг хвороби легкий. Температура тіла нормальна, загальний стан не порушений, вогнищева симптоматика з боку ЦНС проявляється у вигляді млявих монопарезів кінцівок (порушується хода, слабкість в ногах і руках), слабкість м’язів сідниць, стегон, литкових і іноді мімічних м’язів. М’язовий тонус знижений, сухожильні рефлекси знижені, особливо на стороні ураження.

Спинномозкова рідина без змін. Трапляються ураження тільки лицьового нерва по периферичному типу. Порушення швидко відновлюються, без залишкових явищ. Іноді бувають симптоми, які неможливо відрізнити від поліомієліту. Без додаткових серологічних і вірусологічних досліджень діагноз поставити неможливо.

Герпетична ангіна («везикулярний фарингіт»)

Гостре захворювання з наявністю везикул на м’якому піднебінні, мигдалинах, язику, задній стінці глотки, які пов’язані з вірусами Коксакі А 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 22, Коксакі В 3,4, ЕСНО 9, 10, 11, 16. Нерідко поєднується з іншими формами ентеровірусних інфекцій (серозним менінгітом, міалгією і т.д.).

Захворювання починається раптово: температура тіла досягає 39-40⁰С, спостерігається головний біль, блювота, біль у животі. Типовим є зміни в зіві: почервоніння слизової оболонки, на дужках, мигдаликах, язиці, задній стінці глотки з’являються дрібні (до 1-2 мм) папули, які швидко перетворюються в везикули. Дрібні везикули розсмоктуються, великі лопаються, перетворюючись на неглибокі сіро жовті виразки, оточені червоною облямівкою. Кількість везикул досягає 5-10, іноді буває дуже багато. Ковтання в цей час болісне.

Підщелепні лімфовузли збільшені, чутливі на дотик (це пов’язано з активізацією вторинної мікробної флори в виразках).
Зміни крові незначні, ШОЕ прискорено. Тривалість хвороби 1-7 днів, загоєння виразок настає на 4-7 день. Закінчується хвороба повним одужанням.
У типових випадках діагноз поставити просто.

Диференціювати треба:

З афтозним стоматитом (висипання розташовуються на всіх слизових оболонках ротової порожнини, значна болючість, особливо під час ковтання і жування, слинотеча);
З герпетичними висипаннями на слизових оболонках, викликаних вірусом Hepes simplex (герпетичний гінгівостоматит: уражаються ясна, слизова оболонка щік і губ, пухирці не оточені облямівкою гіперемії, значне збільшення регіональних лімфовузлів).

Ентеровірусна лихоманка («мала хвороба»)

Найбільш часта форма, викликається вірусами Коксакі і ЕСНО. Характеризується нетривалою (протягом 3-х днів) лихоманкою, незначними головними болями, іноді блюванням, нудотою, болями в животі. Під час огляду відзначається гіперемія зіва, обкладений язик, катаральні явища, збільшення лімфовузлів, печінки, селезінки, незначний кореподібний висип. Тривалість цієї клінічної форми 2-3 тижні, іноді буває хвилеподібний перебіг хвороби. Частіше хворіють діти дошкільного віку. Клінічний діагноз виставляється в період спалахів хвороби за наявності інших її клінічних форм.

Епідемічна (ентеровірусна) екзантема (Бостонська хвороба)

Викликається вірусами ЕСНО 4, 9, 2, Коксакі А 16, 9. Зустрічається частіше у дітей старшого віку. Інкубаційний період 4-5 днів. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 37,5 – 38⁰С, головного та м’язового болю, почервоніння зіва, незначних катаральних явищ.

Через 1-2 дні температура знижується, загальний стан поліпшується. Однак з’являються висипання на обличчі, грудній клітці, кінцівках. Висипання рожеві, еритематозні, плямисто-папульозні, шкіра без змін. На слизових оболонках спостерігається плямиста енантема. Висипання зникають через 2 – 4 дні, зустрічається пігментація. У деяких хворих спостерігається риніт, біль під час ковтання, кон’юнктивіт, поліаденіт, гепатолієнальний синдром.
Хвороба триває до одного тижня, пігментація нетривала (5-6 днів), лущення шкіри не буває.

Диференційний діагноз проводять з краснухою та корем.

Респіраторно-катаральна форма («літній грип»)

Викликається вірусами Коксакі А, В, ЕСНО. Характеризується підвищенням температури тіла, головним болем, появою нежиті, сухого кашлю, іноді нудотою і блюванням. Лице гіперемоване, спостерігається кон’юнктивіт, гіперемія зіву, може бути збільшення лімфовузлів, печінки. Захворювання характеризується легким перебігом, без ускладнень, триває 1-5 днів. Загальний стан незначно порушений. Клінічна діагностика утруднена (допомагає наявність інших клінічних форм у разі спалаху інфекції).

Ентеровірусна діарея (кишкова форма)

Частіше діти хворіють у віці від кілька днів до 4 років. Хвороба пов’язана з тим, що ентеровіруси розмножуються в слизовій оболонці кишківника. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38 – 39⁰С, іноді блювання, болів в животі і проносу (стілець рідкий, водянистий, іноді зеленуватого кольору, без домішок крові зрідка зі слизом). Можливо здуття живота. Тенезми та зяяння ануса відсутні.

Розлади травлення поєднуються з катаральними явищами: нежиттю, гіперемією слизових оболонок, сухим кашлем. Перебіг хвороби благоприємний, тривалість до 2 тижнів. Для диференціальної діагностики з кишковими хворобами бактеріальної природи слід пам’ятати, що для ентеровірусної діареї типовим є відсутність значної інтоксикації, поява проносу на тлі катаральних явищ, а також епідеміологічні дані (хворі з різними симптомами ентеровірусних захворювань (міалгія, серозний менінгіт і т.д.)

Енцефаломіокардит і міокардит новонароджених

Викликається вірусами Коксакі В і спостерігається у новонароджених і дітей перших місяців життя. Зараження може відбутися від матері або хворого, а також внутрішньоутробно. Початок захворювання гострий. Підвищується температура до 38-40⁰С, спостерігається млявість, сонливість, блювота, пронос. Швидко розвивається серцево-судинної недостатність: ціаноз кінцівок, губ, тахікардія, систолічний шум, розширення меж серця, збільшення печінки.

Поряд з цим спостерігаються ознаки енцефаліту з тонічними або клонічними судомами. Порушується свідомість, відбуваються зміни в лікворі (цитоз до 0,1х10 ⁹/л – 0,3 х10 ⁹/л, збільшується білок). На електрокардіограмі спостерігається зниження вольтажу всіх зубців, негативний зубець Т, загострений зубець Р, розширення комплексу QRS, зміщення інтервалу S – T. Протягом одного-двох днів хвороба може закінчитися летально.

Крім новонароджених міокардит та міоперикардит зустрічається і у старших дітей, але їх перебіг легший: лихоманка, блювота, біль у животі, грудній клітці, блідість, тахікардія, незначні зміни на ЕКГ.

Інфекція Коксакі у вагітних може викликати ембріопатіі (вади серця і ЦНС).

Лабораторна діагностика:

Серологічний метод полягає у виявленні маркерів до ентеровірусної інфекції. Виявлення IgM вказує на гострий процес. IgM з’являється через 1-7 днів від початку хвороби, а через 6 місяців зникає.
Наявність IgG свідчить про перенесену ентеровірусну інфекцію. IgG може зберігатися в крові все життя.

До серологічних методів також належить виявлення противірусних антитіл за допомогою реакції нейтралізації. Наростання титру в 4 рази і більше вказує на наявність ентеровірусної інфекції.

Вірусологічні методи полягають у виділенні ентеровірусів з фекалій, крові, ліквору на культурах чутливих клітин.

До імуногістохімічних методів належать імунофлюоресцентний і імунопероксидазний аналізи (ці методи виявляють ентеровірусні антигени).

Молекулярно-біологічні методи виявляють генетичний матеріал ентеровірусної інфекції. Високу специфічність і чутливість має полімеразна ланцюгова реакція зі стадією зворотної транскрипції.

Лікування

Режим ліжковий, змінювати дієту не потрібно.

Специфічна терапія полягає в застосуванні інтерферонів (циклоферон, неовір), рекомбінантних інтерферонів (віферон, роферон), внутрішньовенного імуноглобуліну (пентаглобін, сандоглобулін).

Також використовують капсідінгібіруючі препарати (плеконаріл), які мають противірусну дію.

Комплекс патогенетичної і симптоматичної терапії пов’язаний з клінічними проявами хвороби: жарознижуючі, дегідратаційні, дезінтоксикаційні, знеболюючі засоби.

Призначають також: кортикостероїди при енцефаломіокардіті, теплові фізіопроцедури при міалгії, поліомієлітоподібних захворюваннях.

Антибіотики використовують у випадки приєднання вторинної інфекції.

Михайло Любко

Література: