Діарея – патологічний стан при якому виникають часті неоформлені або рідкі випорожнення.
Це основний симптом різних захворювань кишківника: гострих інфекцій, що викликаються: бактеріями (ешеріхиоз, сальмонельоз, дизентерія, холера, стафілококова діарея), вірусами (ротавірусна, аденовірусна інфекція та ін.), паразитами (амебіаз, лямбліоз); дисбактеріоз (ускладнення антибактеріальної терапії);

функціональних розладів (синдром подразненого кишківника, дискінезії кишківника, стан після стовбурової ваготомії); бродильної і гнильної диспепсії, мікозів; ентеропатії (дисахаридазна і лактазна недостатність, целіакія); неспецифічних запальних процесів (виразковий коліт, ентерит, дивертикуліт, хвороба Крона).

Діарея можлива при:

• Гострих хірургічних захворюваннях (кишкова інвагінація, гострий апендицит);
• Хворобах підшлункової залози (хронічний панкреатит), печінки і жовчних шляхів, які ускладнюються ахолією (розвиток механічної жовтяниці);
• Токсичних впливах (отруєння солями важких металів, алкогольні отруєння, медикаментозна інтоксикація);
• Системних захворюваннях (дерматоміозит, вузликовий поліартрит, склеродермія);
• Новоутвореннях ШКТ;
• Хворобах нирок, що супроводжуються  уремією;
• Ендокринних захворюваннях (тиреотоксикоз, цукровий діабет, хвороба Аддісона);
• Алергічних захворюваннях;
• Авітамінозах (бери-бери, пелагра і т.д.);
• Неврозах;
• Станах після оперативних втручань на шлунково-кишковому тракті.

Діарея може бути гострою і хронічною.

Гостра діарея триває не більше 2 – 3 тижнів (при цьому в анамнезі немає вказівок на подібні епізоди). Хронічна діарея триває більше 3 тижнів.

При водянистій діареї кількість води в калі збільшується до 90%. При порушенні всмоктування характерна велика кількість калових мас з незасвоєними залишками їжі (поліфекалія).

При порушеннях моторики кишківника стілець частий і рідкий, але добова кількість калу не перевищує вікову норму.

Натще в кишківнику міститься мало рідини. В процесі природнього  травлення загальний обсяг рідини в шлунково-кишковому тракті значно збільшується, проте в дванадцятипалій і тонкій кишці всмоктується майже вся рідина, лише її невелика кількість всмоктується в товстій кишці і з фекаліями виділяється близько 50 – 100 мл.

Клініка

Клінічні особливості діареї залежать від її причини, тривалості, тяжкості і локалізації пошкодження в кишечнику.

При гострій інфекційній діареї спостерігаються лихоманка, слабість, іноді блювота, відсутність апетиту. Нерідко виявляється зв’язок захворювання з вживанням недоброякісної їжі.

При ентериті стілець частий, рідкий, рясний, водянистий, з великою кількістю газів.

При коліті стілець частий, в невеликій кількості, з домішками зелені, слизу, крові, гною у вигляді тяжів або грудок.

При гастроентериті поряд з діареєю спостерігається симптоматика ураження шлунка – нудота, блювота, різкий приступоподібний біль.

Діарея з кров’ю може бути першим із симптомів розвитку виразкового коліту.

Хронічна діарея буває при багатьох захворюваннях. Звертають увагу на консистенцію, запах, об‘єм  калу, присутність в ньому гною, крові, слизу або жиру.

При галактоземії диспепсичні розлади з’являються через 30-60 хвилин після вживання молока. У хворого відзначаються зригування і блювота, здуття живота, абдомінальні коліки, рідкі випорожнення.

Після закінчення грудного вигодовування і введення в раціон штучних сумішей можуть розвинутись симптоми непереносимості коров’ячого молока, сої, а також ентеропатичного акродерміта (синдром Брандта).

Хвороба проявляється гострим везикуло-бульозним і еритематозним дермітом навколо природних отворів, на кінцівках. Можливі гіперкератоз, пошкодження слизових оболонок. Часто виникають алопеція і деформація нігтів. Виражені діарея і стеаторея. Дитина відстає в масі, є схильність до бактеріальних і грибкових інфекцій, затримка статевого розвитку та ін. Своєчасне включення в харчування високих доз цинку робить сприятливим прогноз хвороби.

Маніфестація захворювання буває:

• Після введення продуктів, які містять гліадин – при целіакії;
• Вживанні коров’ячого молока, молочних сумішей – при непереносимості білків коров’ячого молока, лактазній недостатності;
• Цукровмісних продуктів – при сахарозній, ізомальтозній недостатності.

Гастроентероколіт – ураження всіх відділів шлунково-кишкового тракту, що супроводжується блювотою, частим рідким стільцем з домішкою великої кількості слизу, зелені.

Клінічна картина має особливості в залежності від збудника ГКІ.

Блювота більше характерна для харчових токсикоінфекцій, викликаних стафілококами, і майже не спостерігається у хворих на сальмонельоз та дизентерію. Рідкі випорожнення з кров’ю відзначаються при пошкодженні слизової оболонки кишківника мікроорганізмами типу шигел Флекснера, Campylobacter jejuni, з ентеропатогенними властивостями.

Ентероколіт – поєднання ураження тонкої і товстої кишки, супроводжується частим рясним стільцем з домішкою слизу, гною або крові.

При диференціальній діагностиці слід враховувати характер стільця. Водянисті випорожнення частіше спостерігаються при дисахаридазній недостатності, вродженій хлоридній діареї, гормонпродукуючих пухлинах, синдромі короткої тонкої кишки та ін.

Жирні випорожнення відзначаються при муковісцидозі, синдромі Швахмана-Даймонда, целіакії, дефіциті ліпази, вродженій мальабсорбції жовчних кислот, ексудативній ентеропатії. Чергування проносу і запору, вегетативні розлади, переймоподібний біль в ділянці живота характерні для синдрому подразненої кишки.

Важливо враховувати поєднання хронічної діареї з множинними аномаліями розвитку. Синдром Швахмана-Даймонда нагадує клінічну картину муковісцидозу, але для нього характерні кісткові аномалії у вигляді вузької грудної клітини, гіпоплазії фаланг, клинодактилії, порушення розвитку зубів і інші аномалії в поєднанні з нейтропенією, тромбоцитопенією.

Для діагностики дисахаридазної недостатності необхідно визначення активності лактази в біоптаті і змиві зі слизової оболонки тонкої кишки, вміст вуглеводів в калі, водню – в повітрі, що видихається, проведення глікемічних тестів.

При целіакії проводять ендоскопічне та гістологічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки, визначення антигліадінових антитіл в крові (IgG, IgA).

При ексудативній ентеропатії визначають плазмовий білок в калі (радіонуклідні і біохімічні методи), роблять ендоскопічне та гістологічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки.

При муковісцидозі – рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, генетичне дослідження, визначення електролітів (натрій, хлор) в поті, натрію – в нігтьових пластинках.

Ускладнення діареї

При вираженій діареї може розвинутись дегідратація внаслідок великих втрат води і електролітів (натрій, калій, магній), особливо у дітей раннього віку. В результаті втрат бікарбонатів розвивається метаболічний ацидоз. При тривалій діареї виникають судоми внаслідок втрат кальцію, калію і магнію. Ізольована гіпокаліємія буває також при діареї з виділенням великої кількості слизу.

Лікування

Призначають дієту, антибактеріальні препарати і симптоматичні засоби (адсорбенти, що обволікають і в’яжучі речовини).

У гострому періоді діареї з харчування виключають продукти, що підсилюють моторно-евакуаторну і секреторну функції кишківника (молоко, сири, соки, цукор, картопля, хліб і ін.).

Обмежують кількість кухонної солі, механічних і хімічних подразників, виключають продукти, що підсилюють діарею, бродіння і гниття в кишківнику, а також сильні стимулятори шлункової секреції. Всі страви готують на пару, в протертому вигляді.

Особливо важлива дієта при лікуванні глютеновой ентеропатії. Дієта, позбавлена глютену і лактози, являється етіотропним лікуванням цих захворювань і призводить до повного усунення клінічних симптомів.

Антибактеріальну терапію проводять з метою відновлення еубіоза кишківника.

При гострих діареях бактеріальної етіології застосовують антибіотики, протимікробні засоби з групи хінолонів: нітроксолін, сульфаніламідні препарати (бісептол), похідні нітрофурану: фуразролідон – по 10 мг/кг на добу, фурадонін і антисептики.

Перевагу віддають препаратам, що не порушують рівновагу мікробної флори в кишківнику. Хороший ефект дають кишкові антисептики: ерсефуріл – дітям раннього віку по 1-2 мірній ложці (220 мг) суспензії 2 – 3 рази на добу; дітям старшого віку по 1 столовій ложці 3 рази на добу (або по 1 капсулі 4 -5 разів на день) і інтетрікс.

Показання до призначення антибіотиків: важкі форми захворювання незалежно від віку, середньо-тяжка діарея у дітей до 2 років, діарея, що протікає на несприятливому преморбідному фоні.

Тривалість курсу антибактеріальної терапії 5 – 7 днів, при генералізованих формах – від 7 до 10 днів.

Рекомендуються:

• Цефалоспорини III покоління: цефотаксим по 50 – 100 мг/кг на добу в/м або в/ в, цефтріаксон по 50 – 80 мг/кг на добу;
• Карбапенеми: імепенем – у віці до 3 років по 100 мг/кг на добу, старше 3-х років по 60 мг/кг на добу;
• Аміноглікозиди III покоління в/м або в/в: амікацин по 10-15 мг/кг на добу, нетилміцин по 6 – 7 мг/кг на добу та ін.

При повторному виділенні збудника показані специфічні бактеріофаги: шигельозний, сальмонельозний, стафілококовий, колі-протейний. Бактеріофаги призначають 2 рази – всередину за 1 – 1,5 години до їди і 1 раз в клізмі. Курс лікування 5 – 7 днів.

Призначають комплексний імуноглобуліновий препарат (КВП), що містить високі титри антитіл до шигел, сальмонел, патогенних ешерихій, ротавірусів по 1 – 2 дози 2 – 3 рази на добу всередину протягом 5 днів.

Використовують біологічні препарати:

• анаеробні – біфідум-бактерин, лактобактерин та їх аналоги;
• аеробні – колібактерин;
• комбіновані – біфікол, нормобактерін та ін.

В лікування входять комплекс вітамінів, а також препаратів, що сприяють розмноженню нормальної мікрофлори: бактісуптил і хілак-форте. Тривалість курсу лікування еубіотиками не менше 2 тижнів.

Лікування водянистої діареї

Водяниста діарея виникає під впливом токсинів, тому антимікробну терапію зазвичай не призначають. Винятком є холера, при якій застосовують тетрациклін – у дітей старше 8 років по 12,5-25 мг/кг кожні 12 годин, невіграмон – у дітей старше 2 років по 60 мг/кг на добу, фуразолідон. Курс лікування 5 днів.

Високоефективний ерсефуріл (ніфуроксазид) з групи нітрофуранів. Курс лікування 5 – 7 днів.

При ротавірусній інфекції застосовують антиротавірусний імуноглобулін.

При секреторних діареях використовують неспецифічні (активоване вугілля, іонообмінні смоли) і специфічні (афінні, ферментні, імуносорбенти і рецепторні) ентеросорбенти. Найчастіше застосовують смекту, неоінтестопан, поліфепан, карболен, ентеродез.

Для лікування діареї у дітей старше 3 років використовують регулятори моторики: лопераміду гідрохлорид (імодіум). Цей препарат знижує моторику і тонус кишківника протягом 1-2 днів. Антагоністи допаміну домперидон (мотіліум) показаний при діареях, обумовлених гіпокинезією кишківника.

При відсутності нудоти і блювання регідратацію здійснюють ентерально за допомогою електролітних розчинів (регідрон, оралит і ін.).

При важких формах діареї, а також при блювоті рідина (інфузійні розчини) вводять парентерально.

Література: Невідкладні стани у дітей, Ю.В. Вельтіщев, Москва 2013 р