Диарея – учащенное опорожнение кишечника с изменением испражнений (от кашицеобразных до водянистых).
Это основной симптом различных заболеваний кишечника: острых инфекций, вызываемых: бактериями (эшерихиоз, сальмонеллез, дизентерия, холера, стафилококковая диарея), вирусами (ротавирусная, аденовирусная инфекция и др.),паразитами (амебиаз, лямблиоз);

дисбактериоза (осложнение антибактериальной терапии); функциональных расстройств (синдром раздраженной кишки, дискинезии кишечника, состояние после стволовой ваготомии); бродильной и гнилостной диспепсии, микозов; энтеропатии (дисахаридазная и лактазная недостаточность, целиакия); неспецифических воспалительных процессов (язвенный колит, энтерит, дивертикулит, болезнь Крона).

Диарея возможна при:

• Острых хирургических заболеваниях (кишечная инвагинация, острый аппендицит);
• Болезнях поджелудочной железы (хронический панкреатит), печени и желчных путей, осложняющихся ахолией (развитие механической желтухи);
• Токсических воздействиях (отравление солями тяжелых металлов, алкогольные отравления, медикаментозная интоксикация);
• Системных заболеваниях (дерматомиозит, узелковый полиартрит, склеродермия);
• Новообразованиях  ЖКТ;
• Болезнях почек, сопровождающихся уремией;
• Эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона);
• Аллергических заболеваниях;
• Авитаминозах (бери-бери, пеллагра и т.д.);
• Неврозах;
• Состояниях после оперативных вмешательств на  ЖКТ.

Диарея может быть острой и хронической.

Острая диарея длится не более 2 — 3 недель (при этом в анамнезе нет указаний на подобные эпизоды). Хроническая диарея продолжается более 3 недель.

При водянистой диарее количество воды в кале увеличивается до 90%. При нарушении всасывания характерно большое количество каловых масс с  неусвоенными остатками пищи (полифекалия).

При нарушениях моторики кишечника стул частый и жидкий, но суточное количество кала не превышает возрастную норму.

Натощак в кишечнике содержится мало жидкости. В процессе естественного пищеварения общий объем жидкости в ЖКТ значительно увеличивается, однако в двенадцатиперстной и тонкой кишке всасывается почти вся жидкость, лишь ее небольшое количество всасывается в толстой кишке и с фекалиями выделяется около 50-100 мл.

Клиника

Клинические особенности диареи зависят от ее причины, продолжительности,  тяжести  и локализации поражения в кишечнике.
При острой инфекционной диарее наблюдаются лихорадка, недомогание, иногда рвота, отсутствие аппетита. Нередко выявляется связь заболевания с употреблением недоброкачественной пищи.

При энтерите стул учащенный, жидкий, обильный, водянистый, с большим количеством газов. При колите стул учащенный, необильный, с примесью зелени, слизи,  крови, гноя в виде тяжей или комков. При гастроэнтерите наряду с диареей наблюдается симптоматика поражения желудка – тошнота, рвота, резкая схваткообразная боль.

Диарея с кровью может быть первым из симптомов развития язвенного колита.

Хроническая диарея бывает при многих заболеваниях. Обращают внимание на консистенцию, запах, объем кала, присутствие в нем гноя, крови, слизи или жира.

При галактоземии диспепсические расстройства появляются через 30-60 минут после употребления молока. У больного отмечаются срыгивание и рвота, вздутие живота, абдоминальные колики, жидкий стул. Аналогичная картина возникает при сахарозной недостаточности с началом введения в рацион сахара или фруктов.

После окончания грудного вскармливания и введения в рацион искусственных смесей могут развиться симптомы непереносимости коровьего молока, сои, а также энтеропатического акродермита (синдром Брандта).

Болезнь проявляется острым везикуло-буллезным и эритематозным дермитом вокруг естественных отверстий, на конечностях. Возможны гиперкератоз, повреждение слизистых оболочек. Часто возникают  алопеция и деформация ногтей. Выражены диарея и стеаторея. Ребенок отстает в массе, имеются склонность к бактериальным и грибковым инфекциям, задержка полового развития и др. Своевременное включение в питание высоких доз цинка делает благоприятным прогноз болезни.

Манифестация заболевания после введения глиадинсодержащих продуктов у ребенка бывает при целиакии, употреблении коровьего молока, молочных смесей (при непереносимости белков коровьего молока, лактазной недостаточности), сахаросодержащих продуктов (при сахарозной, изомальтозной недостаточности).

Гастроэнтероколит – поражение всех отделов ЖКТ, сопровождающееся рвотой, частым жидким стулом с примесью большого количества слизи, зелени.
Клиническая картина имеет особенности в зависимости от возбудителя ОКИ.

Рвота более характерна для пищевых токсикоинфекций, вызваных стафилококками, и почти не наблюдается у больных сальмонеллезом и дизентерией. Кровавый жидкий стул отмечается при повреждении слизистой оболочки кишечника микроорганизмами типа шигелл Флекснера, Campylobacter jejuni, с энтеропатогенными свойствами.

Энтероколит – сочетание поражений тонкой и толстой кишки, сопровождается частым обильным стулом с примесью слизи, гноя или крови.

При дифференциальной диагностике следует учитывать характер стула. Водянистый стул чаще наблюдается при дисахаридазной недостаточности, врожденной хлоридной диарее, гормонпродуцирующих опухолях, синдроме короткой тонкой кишки и др.

Жирный стул отмечается при муковисцидозе, синдроме Швахмана-Даймонда, целиакии, дефиците липазы, врожденной мальабсорбции желчных кислот, экссудативной энтеропатии. Чередование поноса и запора, вегетативные расстройства, схваткообразная боль в области живота характерны для синдрома раздраженной кишки.

Важно учитывать сочетание хронической диареи с множественными аномалиями развития. Синдром Швахмана-Даймонда напоминает клиническую картину муковисцидоза, но для него характерны костные аномалии в виде узкой грудной клетки, гипоплазии фаланг, клинодактилии, нарушения развития зубов и другие аномалии в сочетании с нейтропенией, тромбоцитопенией.

Для диагностики дисахаридазной недостаточности необходимы определение активности лактазы в биоптате  и смыве со слизистой оболочки тонкой кишки, содержание углеводов в кале, водорода – в выдыхаемом воздухе, проведение гликемических тестов.

При целиакии проводят эндоскопическое  и гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки, определение антиглиадиновых антител в крови (IgG, IgA).

При экссудативной энтеропатии  определяют плазменный белок в кале (радионуклидный и биохимический методы), делают эндоскопическое и гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

При муковисцидозе – рентгенологическое исследование ЖКТ, генетическое исследование, определение электролитов (натрий, хлор) в поте, натрия – в ногтевых пластинках.

Осложнения диареи

При выраженной диарее может развиться  дегидратация  в результате больших потерь воды и электролитов (натрий, калий, магний), особенно у детей раннего возраста. В результате потерь бикарбонатов развивается метаболический ацидоз. При длительной диарее возникают судороги вследствие потерь кальция, калия и магния. Изолированная гипокалиемия бывает также при диарее с выделением большого количества слизи.

Лечение

Назначают диету, антибактериальные препараты и симптоматические средства (адсорбенты, обволакивающие и вяжущие вещества).

В остром периоде диареи из питания исключают продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника (молоко, сыры, соки, сахар, картофель, хлеб и др.).

Ограничивают количество поваренной соли, механических и химических раздражителей, исключают продукты, усиливающие диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильные стимуляторы желудочной секреции. Все блюда готовят на пару, в протертом виде.

Особенно важна диета при лечении глютеновой энтеропатии. Диета, лишенная глютена и лактозы, представляет собой этиотропное лечение этих заболеваний и приводит к полному устранению клинических симптомов.

Антибактериальную терапию проводят с целью восстановления эубиоза кишечника.

При острых диареях бактериальной этиологии применяют антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов: нитроксолин, сульфаниламидные препараты (бисептол), производные нитрофурана: фуразролидон – по 10 мг/кг в сутки, фурадонин и антисептики.

Предпочтение отдают препаратам, не нарушающим равновесие микробной флоры в кишечнике. Хороший эффект дают кишечные антисептики: эрсефурил – детям раннего возраста по 1-2 мерной ложке (220 мг) суспензии  2 – 3 раза в сутки; детям старшего возраста  по 1 столовой ложке 3 раза в сутки (или по 1 капсуле 4 -5 раз в день) и интетрикс.

Показание к назначению антибиотиков: тяжелые формы заболевания независимо от возраста, среднетяжелая диарея у детей до 2 лет, диарея, протекающая на неблагоприятном преморбидном фоне.

Продолжительность курса антибактериальной терапии  5 – 7 дней, при генерализованных формах – от 7 до 10 дней.

Рекомендуются:

• Цефалоспорины  III поколения: цефотаксим по 50 – 100 мг/кг в сутки в/м или в/в, цефтриаксон по 50 – 80  мг/кг в сутки;
• Карбапенемы: имепенем – в возрасте до 3 лет по 100 мг/кг в сутки, старше  3-х лет по 60 мг/кг в сутки;
• Аминогликозиды III поколения в/м или в/в: амикацин по 10-15 мг/кг в сутки, нетилмицин по 6 – 7 мг/кг в сутки и др.

При повторном выделении возбудителя показаны специфические бактериофаги: шигеллезный, сальмонеллезный, стафилококковый, коли-протейный. Бактериофаги назначают 2 раза – внутрь за 1 – 1,5 ч до еды и 1 раз в клизме. Курс лечения 5 – 7 дней.

Назначают комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), содержащий высокие титры антител к шигеллам, сальмонеллам, патогенным эшерихиям, ротавирусам по 1 – 2 дозы  2 – 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.

Используют биологические препараты:

• анаэробные – бифидум-бактерин, лактобактерин и их аналоги;
• аэробные – колибактерин;
• комбинированные – бификол, нормобактерин и др.

В лечение входят комплекс витаминов, а также препаратов, способствующих размножению нормальной микрофлоры: бактисуптил и хилак-форте. Длительность курса лечения эубиотиками не менее 2 недель.

Лечение водянистой диареи

Водянистая диарея возникает под воздействием токсинов, поэтому антимикробную терапию обычно не назначают. Исключением является холера, при которой применяют тетрациклин – у детей старше 8 лет по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов, невиграмон – у детей старше 2 лет по 60 мг/кг в сутки, фуразолидон. Курс лечения 5 дней.
Высокоэффективен эрсефурил (нифуроксасид) из группы нитрофуранов. Курс лечения 5 – 7 дней.

При ротавирусной инфекции применяют антиротавирусный иммуноглобулин.

При секреторных диареях используют неспецифические (активированный уголь, ионообменные смолы) и специфические (аффинные, ферментные, иммуносорбенты и рецепторные) энтеросорбенты. Чаще всего применяют смекту, неоинтестопан, полифепан, карболен, энтеродез.

Для лечения диареи у детей старше 3 лет используют регуляторы моторики: лоперамида гидрохлорид (имодиум). Этот препарат снижает моторику и тонус кишечника в течение 1-2 дней. Антагонисты допамина домперидон (мотилиум) показан при диареях, обусловленных гипокинезией кишечника.

При отсутствии тошноты и рвоты регидратацию осуществляют энтерально с помощью углеводно-электролитных растворов (регидрон, оралит и др.).

При тяжелых формах диареи, а также при рвоте жидкость (инфузионные растворы) вводят парентерально.

Литература: Неотложные состояния у детей, Ю.В. Вельтищев, Москва 2013 г.